散发性包涵体肌炎(sporadicinclusionbodymyositis,sIBM)为一组老年慢性、进行性骨骼肌炎性疾病。
年由Yunis等首先提出,年Carpenter等正式确立该病为一独立疾病实体。
临床主要表现为进行性四肢无力,以屈指、屈腕及伸膝力弱最为显著。病理改变以骨骼肌出现炎性细胞浸润、肌纤维内镶边空泡(RV)和淀粉样物质沉积,以及电子显微镜下观察到管丝样包涵体为特点。
对糖皮质激素治疗不敏感是该病的特点之一,目前尚缺乏有效的治疗手段。
传统上把-IBM和多发性肌炎（DM），皮肌炎（DM）一起归类于特发性肌炎。s-IBM的病因仍是一个谜，炎症反应是否是疾病始动因素仍不得而知。
以下的研究结果支持s-IBM为免疫性疾病反应：
第一，s-IBM患者与一些经典自身免疫病患者的HLAⅠ和Ⅱ抗原基因型出现频率相同。
第二，s-IBM常同其他自身免疫疾病同时发生，且大多与HLA-DR3相关。
第三，发现许多人-IBM患者伴HIV和HTLV-Ⅰ感染。
第四，自身浸润性增殖细胞主要是抗原特异活化的CD8+细胞毒性T细胞，呈克隆性扩增，其受体基因重排，致CDR3区域的氨基酸分布，提示这些克隆扩增的T细胞识别同一类抗原肽。细胞克隆和重排的T细胞受体基因持续持续存在。
受侵犯的肌纤维表面持续表达MHC-Ⅰ分子和协同刺激分子。
是什么抗原引发并介导诱导的细胞攻击肌纤维？目前仍不得而知。一个可能是病毒感染触发了炎症反应。观察到HIV或HTLV-1感染患者中患病增加。对1例HTLV-1感染产生-IBM的病例的血和肌组织的呼吸细胞进行的详细分析]发现，对HTLV-1Tax11-19肽段反应的CD4+T细胞和CD8+T细胞大量地出现于HTLV-1感染患者肌组织中，而没有在肌纤维中发现病毒mRNA。
抗税11-19CD8+T细胞生成穿孔素，此CD8+T细胞已被活化并具细胞毒性作用。而该特定序列对识别税11-19肽段是非常重要的。
IBM确实是这种情况下，该研究都强烈支持慢性病毒感染和免疫识别可以形成加剧过程而引起。
2异常蛋白沉积沉积空泡形成以及异常蛋白如管状微丝，β类淀粉物质，磷酸化tau蛋白等的沉积是s-IBM的一个重要特征。许多研究集中于异常蛋白的沉积，它们可能直接与s-IBM的病因和病理生理机制相关。
假设为s-IBM主要是肌肉变性疾病，肌纤维环境恶化可激发异常蛋白的积累，错误折叠和聚集，氧化应激可加重上述过程，并活化淋巴细胞杀菌反应，最终导致-IBM特异的空泡变性和肌纤维萎缩。
蛋白质错误折叠，积聚，蛋白酶体功能抑制以及异常信号突变和转录异常在上述肌肉变性过程中起重要作用。
对细胞内沉积物成分的研究显示,该病有不同的阿尔茨海默病(AD)类似蛋白质聚集,包括β-淀粉样蛋白(Aβ)、β-淀粉样前体蛋白(APP)及其mRNA、异常磷酸化tau蛋白、α-1抗凝乳蛋白酶、载脂蛋白E、泛素以及细胞朊蛋白,由此推测散发性包涵体肌炎和阿尔茨海默病可能存在类似的病理改变过程。
尽管二者在发病机制方面可能存在许多相似之处,但散发性包涵体肌炎患者极少出现痴呆,阿尔茨海默病患者一般也不出现肌力减弱症状,研究提示病变过程中靶器官的特异性决定了二者之间的差异。
3.遗传基因异常家族性发病的包涵体肌炎的研究报道提示,遗传因素在散发性包涵体肌炎的发生和发展过程中也发挥一定的作用。
(1)线粒体基因缺少：破碎红纤维和细胞色素C氧化酶阴性肌纤维的出现,提示线粒体呼吸链功能存在异常,但线粒体DNA缺失是否由核基因异常所致尚需进一步证实。
(2)甲状腺转移球蛋白基因：个别散发性包涵体肌炎患者存在该基因突变,提示甲状腺转移球蛋白基因或其他未知易感基因的改变也可能是诱导散发性包涵体肌炎发病的诱发因素。
4.病毒感染尽管目前尚未从散发性包涵体肌炎患者的肌肉组织中分离出病毒,但至少有12例患者的发病与人类免疫缺陷病毒、人类T细胞白血病病毒等逆转录病毒感染有关。提示长期持续病毒感染可能是导致散发性包涵体肌炎发病的潜在因素。
二、病理改变散发性包涵体肌炎的病理改变特点主要包括：
(1)炎性细胞浸润。以T淋巴细胞和单核细胞为主,主要出现在肌内衣,也可出现于非坏死肌纤维内。
(2)肌病改变模式。如出现小圆状和小角状萎缩的肌纤维,可以伴随出现肌纤维再生、分裂以及核内移等。病变严重者间质增生十分明显。
(3)神经源性改变。出现呈簇状分布的小角状萎缩肌纤维,以及个别患者出现肌纤维群组化改变。
(4)肌纤维内出现异常结构和蛋白。镶边空泡是散发性包涵体肌炎的病理特点之一,其形成原因尚不确定,认为可能与溶酶体功能异常或肌核碎裂有关。
目前有研究显示,在散发性包涵体肌炎患者肌纤维内的镶边空泡中存在核膜蛋白[伊默菌素和核纤层蛋白A/C(emerinandlaminA/C),提示镶边空泡的形成与肌核破碎有关,出现肌核异常也是散发性包涵体肌炎有别于其他炎性肌病的特点。
在镶边空泡内还常可发现嗜酸性胞质体、刚果红染色阳性的淀粉样物质。通过免疫组织化学染色技术可进一步明确肌纤维内沉积的蛋白质成分包括β-淀粉样蛋白、β-淀粉样前体蛋白及其mRNA、异常磷酸化tau蛋白、α-1抗凝乳蛋白酶、载脂蛋白E、泛素及细胞朊蛋白等。部分患者骨骼肌可检出破碎红纤维及细胞色素C氧化酶阴性的肌纤维。
(5)管丝样包涵体。电子显微镜下观察到管丝样包涵体是该病的主要病理特点。主要有两种类型,包含β-淀粉样蛋白的斑片状包涵体,称为“Aβ-IB”；包含高磷酸化tau蛋白(hyperphosphorylatedtau,P-tau)的弯曲线形包涵体,称为“tau-IB”。
前者超微结构显示为6~10nm的淀粉样原纤维及非结晶物质,后者超微结构为15~21nm的双股螺旋丝。这些包涵体常与髓样小体共同出现在镶边空泡内。
IBM男性多见,一般50岁以后起病,60～70岁常见,发病年龄从16～68岁不等。
隐袭起病,缓慢进展,进行性近端和远端无痛性肌无力,远端肌受损等同于或重于近端肌。其临床特征可类似于肢带型肌萎缩。严重受累的肌肉有股四头肌、髂腰肌、胫前肌、肱二头肌、肱三头肌、三角肌、胸大肌、前臂肌、手固有肌、颈屈肌、臀肌、月国肌、
腓肠肌、趾屈肌,面肌偶可受累,眼外肌不受累,晚期以及罕见的急性期可见呼吸肌受累。肌萎缩程度相应于肌无力。患者较难用近端肌肉完成日常工作如从座位上起立、上楼梯、上台阶、提重物或梳头。
股四头肌早期严重受累常见跌倒、膝部弯曲。咽肌和颈屈肌常受累,导致吞咽困难或抬头困难,有时需行环甲肌切开或胃造口术。
精细运动如系钮扣、缝纫、编织或书写,受损相对较晚。
感觉正常。
腱反射常受损,早期膝反射消失。无皮疹、红斑等皮肤损害或全身性损害,可与其它自身免疫性疾病(15%)、糖尿病(20%)、弥漫性周围神经病(18%)、单克隆γ轻链病(20%左右)、结缔组织疾病相关。肌活检可见程度不等的肌坏死、炎症、再生。
肌纤维形状大小不等,萎缩的角状纤维,以及肥大的纤维等。
常见边缘性空泡(rimmedvacuoles),细胞质包涵体中可见单个、多个嗜酸性细胞质包涵体,空泡附近可见大的、囊状肌纤维膜核数量增多,增大的肌核周围的空泡样间隙亦可见嗜酸性或无形性包涵体,空泡样肌纤维刚果红染色阳性,呈纤细的、小束状或斑块状苹果绿双折光。
遗传性IBM(hIBM)改变与散发性IBM(sIBM)类似,但无炎症,空泡样变性肌纤维刚果红染色呈阴性或数量较少,受损的肌纤维比刚果红染色阳性纤维多7倍。
总结特点1.发病年龄一般大于30岁,以50岁后发病最常见。
2.疾病呈慢性病程,一般进行性发展超过6个月。
3.肌无力累及四肢的近端和远端肌,以肱二头肌、肱三头肌、前臂肌肉、髂腰肌、股四头肌和胫前肌最常受到累及,少数患者累及咽喉肌出现吞咽困难。
患者常常具有下列特点之一：
①屈指无力。
②屈腕无力伸腕无力。
③股四头肌无力(≤4级)。
一般没有三角肌、胸肌、手骨间肌和面肌的累及。肌萎缩和肌无力成比例。
(二)相关疾病
包涵体肌炎可以合并其他疾病,特别是免疫性疾病,如系统性红斑狼疮、皮肌炎、干燥综合征和出现抗核抗体阳性,部分患者合并周围神经病,20%的患者合并糖尿病,一般不合并恶性肿瘤。在合并其他疾病的情况下,如果肌肉活检的病理改变特点符合包涵体肌炎的诊断标准,包涵体肌炎不能除外。
(三)实验室特点
血清肌酸磷酸激酶：常升高3～5倍,也可以正常,一般不高于正常高限的12倍。肌电图检查符合肌源性损害的特点。早期认为可以出现神经源性损害或混合型损害,近年来肌电图检查认为是肌源性损害。肌肉活检：肌肉活检可以发现炎细胞浸润、肌肉病样的病理改变伴随成组出现的萎缩肌纤维、肌纤维内空泡形成伴随类淀粉物质的形成、肌纤维出现肥大以及不整红边纤维(RRF)。主要病理特点包括：炎性细胞浸润。主要出现在肌内衣中,可以看到单核细胞侵入非坏死的肌纤维内,表现为许多炎性细胞侵入1个肌纤维的局部,这个肌纤维的其他部分形态完整。镶边空泡肌纤维。1个肌纤维可以出现1个或多个空泡,空泡内和边沿在HE染色出现蓝色的无形物质,在改良Gomori染色为红色无形物质。细胞内类淀粉物质沉积,出现在肌纤维空泡和非空泡区,需要用偏振光显微镜检查或刚果红染色为阳性。电镜检查发现胞质内或核内15～18nm的管丝包涵体。CT及MRI：hIBM头部CT可见脑白质低密度,MRI可见脑白质信号升高,包括脑室周围白质、放射冠,但皮质下U纤维不受损,白质损害的程度与肌病的严重程度相关。Sivakumar等发现,sIBM行MRI检查可见大腿前骨间肌萎缩,呈T1高信号,后部肌肉不受损；而hIBM可见前部肌肉不受损。Sekul等发现前臂MRI检查可见指深屈肌腹侧T1异常信号,与病情程度相关,具有特异性。Ono等报道1例64岁女性IBM,展肌无力重于屈肌,行前臂MRI检查,发现屈肌可见异常T1、T2信号,而展肌则无,建议行前臂MRI检查。(一)肯定的包涵体肌炎肌肉活检发现所有包涵体肌炎的4个病理特点,可以确定诊断此病,临床和实验室的个别表现可有可无。(二)可能包涵体肌炎如果患者出现临床的所有3条表现,实验室检查特点有第1和第2条,在第3条的肌肉活检中仅出现单核细胞进入非坏死肌纤维内,没有发现包涵体肌炎的其他病理改变特点,考虑为可能的包涵体肌炎。药物治疗强地松治疗无效,至少40mg/d,维持3个月,可使血CK水平降低,但空泡样肌纤维和淀粉样蛋白沉积继续增加,甲氨蝶呤、环磷酰胺无效,环孢菌素、硫唑嘌呤疗效不确定,血浆置换无效。大剂量免疫球蛋白静注(IVIg)可能有效,可改善部分患者的生活质量和吞咽功能,有人认为无效(2g/kg)。Mastaglia等建议单服强地松或联用甲氨蝶呤或硫唑嘌呤,疗程3～6个月。如病情改善或肌力稳定,则继续治疗。不推荐大剂量免疫球蛋白静注。Dalakas总结IVIg治疗的进展,双盲对照实验发现IVIg与安慰剂无明显差异,但B超证实IVIg可使某些肌群如吞咽肌肌力明显改善,认为患者可出现一过性症状改善,改善程度虽小,但在临床上可显著改善患者短时间内的活动能力和生活模式。Nakayama等报道1例69岁女性IBM,对皮质类固醇无效,但多次免疫吸附治疗有效。手术治疗咽肌受累时,需行环甲肌切开术,一般可获满意疗效。吞咽困难复发时可再做肌切开术。环咽肌切开术(cricopharyngealmyotomy,CPM)自年起用于治疗脊髓灰质炎后的吞咽困难,之后广泛用于治疗各种神经源性、肌源性、结构性、原发性疾病。CPM包括4种方法：(1)直接手术,尚可用于肌活检或颈部探查；(2)内镜方法,对Zenker憩室效果最佳,可选择电切、激光或外科植钉,后一种方法为高危患者的最佳选择；(3)气囊扩张,危险较小,以环咽肌纤维化患者效果最佳；(4)肉毒杆菌毒素注射,沿环咽肌经颈部注射或内镜注射,危险较小,无需麻醉,对环咽肌松解失败效果最佳。康复治疗一般认为急性高强度训练可致一过性白细胞升高,主要是淋巴细胞和嗜中性细胞,可增多NK细胞、T细胞的数量,加重肌内膜炎症；集中长期训练可致肌痛、血CK水平升高、局灶性肌内膜炎症可致肌病加重；训练后5天内可见细胞因子如白介素-1β水平的升高,加重肌纤维的破坏。Spector等选择50～74岁的IBM患者,平均66.4岁,分为3组(10、15、20次)伸腿、屈腿,屈肘、屈腕每周3次,共12周。发现IBM患者症状并未加重(经病理活检证实,血CK水平无明显变化),肌力得到改善。提出采用指导性康复训练,中度训练优于重度训练,安全有效。Felice等发现非优势侧前臂屈肌肌萎缩和肌无力重于优势侧,提出中度训练可延缓IBM的进展。预后
Lindberg等发现正常老化时,肌力每月平均衰退约0.1%,IBM患者肌力每月平均衰退约1.4%。Peng等采用定量方法研究78例sIBM,发现年龄与预后相关。年龄越大,预后越差。可能与年龄相关的肌肉容积、线粒体异常缺失相关。病例1：包涵体肌炎一例报告
女性，43岁，工人。以“进行性双下肢无力2年”入院。
2年前无诱因出现右下肢力弱，活动不灵活。1年前右下肢无力加重，右足不能背屈，并出现左下肢力弱。
腰椎磁共振成像(MRI)提示腰椎间盘膨出，以“坐骨神经病变”治疗无好转。
近半年症状进一步加重，行走费力，上下楼梯困难。
既往健康，家族中无类似疾病。
查体：脑神经正常，双上肢肌力正常。双下肢肌力近端Ⅳ级，远端Ⅲ级，双侧膝反射减低，踝反射消失。双下肢可见肌萎缩，以远端明显。深浅感觉正常，肌肉无压痛，双侧病理征阴性。
辅助检查：血清肌酸磷酸激酶(CPK)U/L(25～U/L)，乳酸脱氢酶(LDH)U/L(88～U/L)。
肌电图示：右腓肠肌、右股四头肌、左胫前肌均呈肌源性损害。为确诊经患者及家属同意行腓肠肌活检。
肌肉标本一部分经液氮速冻固定，恒冷冰冻切片，行组织学和酶组织化学染色。
光镜下肌纤维大小不等，可见较多萎缩肌纤维和肥大纤维，有少数坏死纤维，伴灶状单核细胞浸润。
多数肌纤维中可见大小不等的空泡，空泡边缘或空泡内有嗜碱性颗粒沉积，分布不均匀(图1A)。
改良Gomeri三色(MGT)染色可见空泡边缘或空泡内沉积的颗粒被红染(图1B)。
三磷酸腺苷酶(ATP)染色见Ⅰ、Ⅱ型纤维分布正常，两型纤维均受累。糖原(PAS)染色、油红O(ORO)脂肪染色、还原型辅酶Ⅰ(NADH)染色均未见特殊。
另一部分标本经2.5%戊二醛固定，医院做电镜观察。其结果证实镶边空泡内含有大量涡轮状髓样小体及管状细丝包涵体。
病理诊断：包涵体肌炎(IBM)
图1：患者腓肠肌活检，A：光镜下见肌纤维大小不等，可见较多萎缩和肥大纤维，多数肌纤维中可见大小不等的空泡，空泡边缘或空泡内有嗜碱性颗粒沉积，分布不均匀HE染色×；B：空泡边缘或空泡内沉积的颗粒被红染MGT染色×
病例2：伴有破碎红纤维的包涵体肌炎的临床及病理学特点
患者男，44岁。因“进行四肢无力8年余”于8年5月21日入院。
患者约8年前无明显诱因出现双上肢无力，表现为抬臂困难，伴有上肢近端肌肉萎缩，无肌跳、无肌痛等。
近3、4年出现双下肢近端无力，表现为下蹲后站起稍感困难。曾多次就诊，5年在我院查血清肌酶谱，血清肌酸肌酶(CK)3月和6月分别为U/L，U/L；CK同工酶(CK-MB)37.8U/L，.8U/L；天门冬氨酸转氨酶(AST)80U/L，.3U/L；乳酸脱氢酶(LDH)U/L，U/L；α羟丁酸转移酶(HBDH)U/L，U/L。
但均因诊断不明未予特殊治疗。既往有风湿性关节炎病史15年。家族中无类似疾病。
查体：神清，智力正常，脑神经正常，三角肌、肱二头肌、肱三头肌萎缩，肌张力低，肌力Ⅲ级；双上肢远端肌肉未见明显萎缩，肌力Ⅴ级；双下肢近端肌力Ⅳ级，远端Ⅴ级。肱二头肌、肱三头肌腱反射未引出，膝反射减弱，跖反射正常，全身深浅感觉及共济运动正常。
实验室检查：血、尿、粪常规及肝肾功能均正常。
肌酶谱：CK.8U/L，CK-MB23.7U/L，AST53.4U/L，LDHU/L，HBDHU/L。
肌电图示：双三角肌、肱二头肌、肱三头肌，左股四头肌肌源性损害。
肌活检示：肌组织结构保存，局灶性肌内膜和肌束膜轻度增生，肌束内肌纤维见部分萎缩、变性坏死，或镶边空泡，部分空泡内含有嗜碱性颗粒，可见吞噬细胞及灶性炎症细胞浸润。
ATP酶染色见：Ⅰ、Ⅱ纤维分型良好，两型纤维均受累；NADH-TR染色示变性肌纤维示虫蚀状或空泡状；
改良Gomori染色见：破碎红纤维(RRF)，细胞色素C酶氧化酶(COX)/琥珀酸脱氢酶套染(SDH)见COX阴性纤维(蓝纤维)；泛素染色示病变纤维中有泛素阳性沉积物(图1)。
病理诊断：伴有破碎红纤维的包涵体肌炎。
Southern杂交未检测到mtDNA大片段缺失、聚合酶链反应-限制性片段长度多态性(PCR-RLFP)方法筛查线粒体DNA在、及这3个常见位点未见点突变。
图1A：肌束内肌纤维见部分萎缩、变性坏死，或镶边空泡，部分空泡内含有嗜碱性颗粒，可见吞噬细胞及灶性炎症细胞浸润(HE染色，×)；B：灶性炎症细胞浸润(HE染色，×)；C：镶边空泡(HE染色，×)；D：破碎红纤维(改良Gomori染色，×)；E：COX阴性纤维(蓝纤维)(COX/SDH染色，×)；F：破碎红纤维中有泛素阳性物质(Aβ)沉积(泛素染色，×)
讨论
包涵体肌病包括散发性包涵体肌炎和遗传性包涵体肌病。散发性包涵体肌炎是一种极其复杂的炎症性肌病，病因不清。现有证据认为，其是遗传、环境和老化综合作用的结果。
国外学者的研究证实，散发性包涵体肌炎与HLA-DR3和8-1MHC的原始单倍型高度相关，而后者也是某些自身免疫病的相关基因，如1型糖尿病、Graves病、重症肌无力、干燥综合征等，因此患者通常合并其他自身免疫性疾病。
本例患者有15年的风湿性关节炎病史。遗传性包涵体肌病是一种常染色体显性或隐性遗传病，白种人多见，目前发现的2个相关基因分别定位于9p1-q1和17p13.1。
包涵体肌炎常隐匿发病，进行性进展，男女比例为3∶1，平均病程6个月，发病年龄大多≥50岁。但遗传性包涵体肌病的发病年龄通常在20～30岁。本例患者发病年龄是36岁，介于二者之间。
患者四肢肌肉可出现萎缩和无力，下肢以股四头肌最为突出，上肢以非优势侧的前臂肌常见，屈肌重于伸肌，远端重于近端，其他部位的肌肉也可累及。
国内学者报道的包涵体肌炎均累及骨盆带肌，大多数伴有四肢远端肌肉萎缩，且以远端为重。但本例患者的临床表现不典型，肌无力和肌萎缩较轻，以肩胛带肌受累为主，股四头肌受累较轻，四肢远端肌肉几乎不累及。
本例患者在改良Gomori染色中发现RRF和COX阴性纤维。RRF在散发性包涵体肌炎中比较常见，并常伴有呼吸链复合体Ⅳ(COX)缺陷，超过70%的RRF中可检测到达到致病阈值的mtDNA突变，但是突变的位点差异较大；遗传性包涵体肌病中RRF相对少见。有学者也曾在家族性包涵体肌病发现mtDNA片段缺失，说明线粒体基因的突变或线粒体异常可能参与该病发病机制。
本例患者线粒体基因的几个常规位点未发现突变和片段缺失。由于目前的mtDNA检测位点有限，没有mtDNA测序，因此尚不能确认该患者RRF的出现是否与mtDNA异常有关。只能从一定程度上说明，该例包涵体肌炎并非线粒体基因的原发病变，RRF的产生可能与代谢和老化有关。另外，由于患者失访，无法进行家系调查及其他进一步基因检测等。
近年研究发现，包涵体肌炎与Alzheimer病等中枢神经变性病在病理上有相似之处，即在细胞内出现泛素阳性蛋白、磷酸化tau蛋白、Aβ前体蛋白、Aβ42、TDP-43等。说明包涵体肌炎的病理和发病机制不能用单一的炎症机制来解释，而是涉及免疫、代谢、变性和遗传相关的一类极其复杂的疾病。
另外，包涵体肌炎还需与许多其他类型的肌病相鉴别。病理诊断是其惟一的确诊依据。该病目前尚无有效的治疗方法。本例患者也尝试了多种治疗方法，随访半年无好转。
病例3：以“麻木”起病伴甲减的包涵体肌炎临床特点分析
患者，女，69岁，因“双上肢和面部麻木9月余，肌无力3月余”于-07入住我科。
-10开始相继出现双侧手指、额面部、两下肢末端麻木，面部伴阵发性刺痛。
-03开始出现肌无力，上肢抬起吃力，两手不能紧握，上楼困难，张口和吞咽费力。
-05发现甲状腺功能减退。否认家族中有类似病史及其他疾病史。
入院时体格检查：神清，眼球活动自如，鼻唇沟对称，伸舌居中，额面部、双肘关节以下、双膝关节以下痛触觉减退，上肢近端肌力Ⅲ级，远端肌力Ⅳ级，下肢近端肌力Ⅱ级，远端肌力Ⅳ级，四肢近端肌萎缩，无肌肉压痛，四肢腱反射消失，病理征阴性，脑膜刺激征阴性。
辅助检查：-07血清谷丙转氨酶(ALT)U/L(7~40U/L)，谷草转氨酶(AST)U/L(13~35U/L)，乳酸脱氢酶(LDH)U/L(~U/L)，磷酸肌酸激酶(CPK)U/L(55~U/L)，肌酸激酶同功酶(CKMB)U/L(0~24U/L)，α-羟丁酸脱氢酶(A-HBD)U/L(72~U/L)。抗核抗体阳性，ANCA、ACL、C3/C4、抗“O”和类风湿因子正常。FT32.75pmol/L(3.5~6.5pmol/L)，FT.22pmol/L(11.5~22.7pmol/L)，FSH7.5IU/L(0.55~4.78IU/L)，甲状腺抗体阴性。肿瘤十二项指标正常。
肌电图和神经传导速度结果：双侧神经传导速度减慢，潜伏期延迟，双侧肱二头肌、右三角肌、双侧股四头肌时限短，多相波增多。
B超示左甲状腺腺瘤。
取左侧肱二头肌肌肉活检，行HE、改良Gomori、油红“O”脂肪(ORO)、还原型辅酶Ⅰ四氮唑还原酶(NADH-TR)、琥珀酸脱氢酶(SDH)染色，HE和改良Gomori染色结果显示部分肌纤维坏死、萎缩，肌纤维内镶边空泡形成，伴炎性细胞浸润，ORO、NADHTR和SDH染色未见明显异常。见图1、2。
治疗后病情变化及随访：给予甲强龙(mg/d)治疗5d，后逐渐减量，患者肢体无力好转，能行走百余步，张口和吞咽功能改善。
-08出院后口服强的松(40mg/d，后逐渐减量至10mg/d)和左甲状腺素钠片，至-09，持续性麻木无力无明显改善，也无明显加重，多次复查肌酶，CPK52~8U/L、CPKMB12~U/L，FT3、FT4和TSH恢复正常。
图1：HE染色×，可见部分肌纤维坏死、萎缩，肌纤维内可见镶边空泡，炎性浸润细胞
图2：改良Gomori染色×，可见破碎红纤维
病例4：包涵体肌炎的临床与病理特点(附1例报告)
患者，女，55岁，因右下肢麻木、无力4月，伴右大腿肿痛3周，于-01-30入院.
4个月前无明显诱因出现右下肢麻木、无力，需拄拐行走，3周前拄拐行走时不慎摔倒，扭伤右下肢，此后出现右大腿及右膝肿痛，不能行走，因疼痛影响夜间睡眠。
-01-30本院门诊查下肢彩超示：右侧大腿前方肌肉回声增强，纹理不清，内见形状不规则低回声；双侧下肢动静脉未见明显异常。
既往体健。
入院查体：右大腿中段以下及右膝外观饱满，皮温稍高，右大腿中段周径较对侧增加约1cm，右大腿伸侧肌肉及膝关节周围触压痛明显，右下肢近端肌力Ⅰ级，远端肌力Ⅲ级，右侧浮髌试验阳性，右小腿及右足趾痛觉较对侧减弱，双跟腱、膝反射正常，双拇趾背屈、跖屈正常，巴彬斯基氏征阴性；双上肢及左下肢肌力正常。
入院后查血常规、肝功、肾功、空腹血糖、肌酶谱、抗核抗体(antinuclearantibody，ANA)谱均正常范围。
右下肢MRI示：T2WI见右侧髋关节及膝关节内见少量液体信号，闭孔内外侧肌、耻骨肌及股内、外侧肌、股中间侧肌群萎缩伴信号增高，股四头肌肌腱屈曲；
提示：①右侧髋关节及膝关节少量积液；②右侧闭孔内外侧肌、耻骨肌及股内、外侧肌、股中间侧肌群萎缩伴信号异常。
右下肢肌电图检查示：双下肢神经传导速度未见异常；右胫前肌、股四头肌肌源性损害。
右股四头肌肌肉组织活检示：横纹肌纤维片状萎缩，部分横纹结构不清，肌束间纤维组织增生，部分肌核内移，少数肌核呈链状排列，个别肌纤维溶解或颗粒变性，淋巴细胞在肌束间片状浸润，纤维结缔组织中小血管周围慢性炎细胞浸润。
进一步行特殊染色示：横纹肌纤维部分萎缩、坏死，部分为再生的肌纤维，肌纤维间纤维结缔组织增生，部分肌纤维可见边缘性空泡(图1)，个别肌纤维核及胞浆内可见包涵体(图2)，肌内膜间可见较多片状及灶性CD3+(图3)、CD8+的T淋巴细胞(图4)、少部分细胞为CD20+的B淋巴细胞。
特殊染色：PAS(-)，刚果红染色(-)。
病理诊断：符合包涵体性肌炎
病例5：散发性包涵体肌炎临床、电生理及病理特点系0年10月~年3医院神经内科的经骨骼肌开放活检确诊的sIBM患者5例，均符合2年中华医学会神经病学分会神经肌肉病学组制定的sIBM诊断标准和年Catalán提出的诊断标准。
5例患者均为男性；年龄32~59岁，平均51.2岁；发病年龄30~54岁，平均43.2岁；病程2~15年，平均病程8年。
1例患者既往有糖尿病病史，5例均无家族遗传病史。
1.2临床表现
首发症状为双下肢近端肌无力3例，表现为上楼、上坡行走困难及蹲位起立困难；双下肢远端无力伴球麻痹1例；右下肢远端无力1例。
2例患者出现疲劳后肌无力症状加重，休息后略减轻。
2例病程患者就诊时主要表现为四肢无力伴球麻痹，累及眼外肌、眼轮匝肌、面部肌肉、咽喉部肌肉、胸锁乳突肌、颈伸肌、颈屈肌等，临床表现为双眼内收外展受限、眼睑闭合力弱、示齿吹口哨鼓腮不能、构音不清、饮水呛咳、吞咽困难、声音嘶哑、软腭动度减弱、咽反射减弱，抬头力弱；累及斜方肌、胸大肌、三角肌、肱二头肌、股四头肌四肢近端肌肉和双手骨间肌，表现为双上肢近端肌力Ⅲ~Ⅳ级、双下肢近端肌力Ⅱ级，远端重于近端。
1例病程5年的患者就诊时累及股四头肌、双手大小鱼际肌，表现为双下肢无力，双上肢近端肌力正常、手握力Ⅴ-级，双下肢近端Ⅱ+级、远端正常。
1例病程4年的患者就诊时表现为四肢无力，抬头力弱，四肢近端Ⅲ级、远端正常。
1例病程2年的患者就诊时仅累及右下肢远端，表现右下肢远端肌肉萎缩、右足背屈肌力Ⅲ级。4例患者受累肢体肌张力均减低，双侧腱反射(-)，深浅感觉查体均正常，病理征阴性。
1.3实验室检查
5例患者肌酸激酶为~U/L(正常值26~U/L)，平均.00U/L。4例患者化验血沉、抗O、类风湿因子、甲状腺功能、肿瘤标记物、抗核抗体谱、肌炎抗体谱、血乳酸以及乙肝五项、丙型肝炎抗体、HIV抗体及梅毒螺旋体抗体均正常。2例行腰穿CSF检查示常规、生化均正常。
1.4EMG
5例患者行常规单极针EMG检查，均见静息时有自发电位，轻收缩为时限缩短、波幅降低、多相波比例增多，重收缩呈早募集，近端肌肉重于远端，呈肌源性损害。
1例患者出现双侧胫神经、腓浅神经、腓深神经波幅及传导下降；
1例出现肌强直电位；
另2例部分肌肉合并神经源性损害。合并糖尿病的患者EMG示左正中神经运动传导速度减慢，双侧尺神经、桡神经感觉传导速度减慢。
仅表现右下肢无力的患者EMG见双侧肱二头肌、股四头肌、胫前肌、腓肠肌均呈肌源性损害。
1.5肌肉病理学检查
5例患者肌肉活检HE染色均可见所检肌肉肌纤维大小不等，萎缩纤维呈角形、不规则形、圆形和椭圆形，部分肌纤维肥大变圆，个别肌纤维出现核内移(图1A)。
2例肌纤维核内移明显(图1B)；均有散在肌纤维坏死，可见肌内膜下灶性或肌间质内少量炎性细胞浸润，以淋巴细胞和单核细胞浸润为主(图1C)，血管周围无明显炎性细胞浸润。
4例见到淋巴细胞侵人非坏死性肌纤维内。2例肌间质增宽，间质结缔组织增生明显。
5例患者HE、MGT染色均可见散在肌纤维出现镶边空泡(图1A、1B、1D)，1例MGT出现典型不整边红纤维(图1E)。
5例患者COX染色及Dystrophin-N、C、R端免疫组织化学染色均未见阴性肌纤维，NADH、ORO、PAS染色均为阴性。
4例均行肌肉电镜检查，3例肌纤维内可见管丝包涵体(图1F)，病程较长的2例均未见到管细丝包涵体。
图1：肌肉病理学检查。A：镶边空泡(箭头所示)、肌纤维大小不等、形态变圆、肌间质增宽(HE染色，×)；B：镶边空泡(箭头所示)、肌膜核内移(星号所示)(HE染色，×)；C：炎性细胞浸润非坏死肌纤维(箭头所示)(HE染色，×)；D：镶边空泡(箭头所示)(MGT染色，×)；E：不整边红纤维(箭头所示)(MGT染色，×)；F：电镜可见肌膜下大量管丝包涵体(箭头所示)(×00)。
病例6：散发性包涵体肌炎1例报告
患者，女，62岁，因“进行性四肢无力6+年，发现肌肉萎缩2+年”于年10月26日入院。
患者于6+年前无明显诱因渐感双下肢及颈部无力，表现为上下楼梯、起蹲及抬头困难，无肌肉痉挛、束颤及疼痛，无感觉异常、吞咽困难，以后病情缓慢加重，2+年前逐渐出现双上肢乏力，抬臂困难、持物不能，下蹲后自行起立不能，行走易跌倒，并且发现四肢肌肉出现渐进性萎缩。
患者多医院，辅助检查头颅MRI、甲功、癌谱未见明显异常，反复查肌酸激酶高，最高可达U/L，双侧股直肌肌电图异常。
患者反复就诊均未能明确诊断，也未予特殊治疗。
患者既往高血压史20+年，冠心病史13+年，混合性高脂血症史10+年，甘油三酯最高可达40mmol/L，7年前服用辛伐他汀，每天1次，每次10mg，1年后停用至今。
否认家族神经肌肉遗传病史。
查体：一般体格检查未见明显异常。专科查体：神清，颅神经检查正常，四肢肌肉萎缩，以臀大肌、股四头肌更为明显，双上肢近端肌力Ⅳ级，远端肌力Ⅳ级，下肢近端肌力Ⅳ级，远端肌力Ⅲ级，四肢肌张力正常，四肢腱反射(-)，双侧病理征阴性，深浅感觉无异常。
实验室检查：肌酸激酶U/L，天门冬氨酸氨基转移酶48U/L，乳酸脱氢酶U/L，甘油三酯15.08mmol/L。
血、尿、大便常规，肝肾功能、血沉、抗核抗体、免疫球蛋白、抗中性粒细胞胞浆抗体等均未见明显异常。
肌电图示：双侧胸锁乳突肌、股四头肌、三角肌肌源性损害：插入电位延长，肌纤维呈纤颤、束颤电位，轻收可呈低电压、多相运动电位。
右肱二头肌肌肉活检：如图1所示HE染色可见个别坏死肌纤维，部分区域肌纤维间、肌束膜可见明显炎性细胞浸润，部分纤维内可见数个嗜碱性镶边空泡；Gomori染色未见破碎红纤维(RRF)。
NADH-TR、SDH染色可见肌原纤维网紊乱，部分纤维酶活性局灶性减低，部分小径纤维活性增加。
COX酶染色许多纤维酶活性减低。SSB以及ORO染色脂质成分正常。PAS糖原染色正常。
结论：符合sIBM的诊断标准。
临床上给予泼尼松60mg治疗，一周后患者肌无力症状较前有所好转，复查CKU/L。
图1：右肱二头肌肌肉HE染色，可见明显炎性细胞浸润，部分肌纤维内可见嗜碱性镶边空泡
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