肌萎缩侧索硬化（Amyotrophiclateralsclerosis，ALS），俗称“渐冻人”，是一种进行性累及上下运动神经元的变性疾病。大部分为散发性病例，少部分为家族性，多数预后不佳，生存期3-5年，仅有20%的患者超过5年。然而，临床工作时常见到生存期较长的患者，与ALS的临床表型有密切关系，但是也有部分患者是ALS-mimic（类ALS综合征）。近年来研究发现，风湿免疫疾病是导致ALS-mimic的主要病因之一，这类患者预后相对较好，生存期长，需要引起临床及电生理医师的高度重视，以便采取及时的病因治疗和恰当的医患沟通。
我们首先通过一个病例了解风湿免疫疾病与ALS的关联。
患者，女，69岁，年9月开始出现右下肢无力，跛行，体重减轻，年5月出现右上肢肌肉萎缩，至年下半年，逐渐出现左侧上肢和下肢无力，容易跌倒，年底出现言语不清，吞咽困难，饮水呛咳，伴口干，粘痰多不易咳出。病后体重下降10公斤左右。
既往史：患高血压病史1年，无糖尿病、冠心病及其它遗传病史。
神经系统查体：意识清楚，构音障碍，舌肌萎缩、纤颤，唇反射阳性，四肢可见肌肉萎缩，肌力上肢4级，下肢3级，双侧胸肌反射活跃，双侧下肢腱反射亢进，腹壁反射消失，双侧巴氏征阴性。深浅感觉无异常，共济运动无异常。
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Clinic
Clinic
肌电图（-7-26）
束颤症状
束颤体征
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主要辅助检查：肿瘤标记物均正常，免疫球蛋白、补体均正常，ANCA相关抗体均阴性，甲状腺功能五项均正常。C-反应蛋白、血沉、抗“O”、类风湿因子均正常。抗SSA-52抗体（+++），AMA-M2抗体（++），ANA1:。
眼科会诊：双眼结膜松弛，角膜、结膜未见明确干燥斑，泪河不浅。综合意见眼部干燥综合征症状、体征不明显。
口腔科会诊：唾液自然流率2ml/10min。唇腺活检：腺泡小叶间质增生伴轻度灶状淋巴细胞浸润（50个/HPF），不除外干燥综合征。
患者病程特点、症状、体征诊断符合确诊的（definite）ALS，并没有明显风湿免疫相关症状和体征，但是病因筛查过程中发现提示干燥综合征的诊断指标，仔细追问病史患者似乎有口干症状，请风湿免疫科会诊确定患者的诊断符合原发性干燥综合征。
干燥综合征及其神经系统并发症
原发性干燥综合征（PrimarySj?gren’ssyndrome，pSS）是第二大常见的自身免疫性疾病，以眼干、口干、关节痛、肌肉痛和严重的疲乏无力为主要特点。病理上以淋巴细胞浸润泪腺和唾液腺，造成腺体实质的破坏。
早在年就开始有pSS相关神经系统并发症的研究。通常认为大约20%的干燥综合征患者有神经系统症状。可以累及到周围神经、中枢神经或二者均有波及。可以表现为感觉运动性多发性神经病（或纯感觉性神经病），亦可以表现为神经元病、自主神经病，少数可以表现为颅神经损害、多发性单神经病、慢性多发性神经根神经病、运动神经元病和小纤维神经病。感觉神经元病是干燥综合征的一个特征性表现，与淋巴细胞浸润背根神经节有关系。pSS相关周围神经病主要特点是不对称、非长度依赖性，累及上肢和躯干多见。总之，周围神经受累的表现是多种多样的。
pSS累及到中枢神经系统相对少见，表现也是多种多样的，可以表现为中枢神经系统血管炎相关的脑卒中、癫痫、帕金森、舞蹈症、小脑性共济失调、视神经炎、横贯性脊髓炎、慢性进行性脊髓炎、视神经脊髓炎、复发缓解型多发性硬化、认知功能障碍和无菌性脑膜炎等，但是其确切机制尚不清楚，可能与血管炎介导的血管损伤、脱髓鞘等有关。
干燥综合征与ALS
然而，文献报道及临床工作中，见到pSS也可能是ALS的病因之一。有以下几种情况：1.以ALS为首发表现，临床特点及体征完全符合典型ALS诊断标准，在病因筛查过程中发现合并有干燥综合征，而且这些患者眼干、口干、肌肉疼痛等症状并不明显。2.在干燥综合征的诊治过程发现上下运动神经元的损害，诊断符合ALS的标准。3.部分患者有干燥综合征病史，经治疗病情已经缓解，相关抗体已经消失或明显下降，但是出现了上下运动神经元受损的症状和体征，符合ALS诊断，这时候需要注意是否有两种疾病共存的二元论诊断，需要进一步随访及研究。
自身免疫性疾病与ALS关系及其机制尚需要进一步研究。最近有研究表明，多数自身免疫疾病，包括哮喘、乳糜泻、30岁以前发生糖尿病、多发性硬化、重症肌无力、多肌炎、粘液性水肿、系统性红斑狼疮、干燥综合征等患者发生ALS比例明显增高，二者可能拥有共同的基因和环境危险因素。
pSS合并ALS的治疗需要与风湿免疫科联合共同治疗合适的方案，包括抗免疫的药物和运动神经元病治疗的药物联合应用等，同时也要注意对ALS病程至关重要的营养和呼吸支持。治疗过程中风湿免疫指标的好转多先于神经症状改善，也就是说神经症状的好转有滞后性，部分可能有不可逆性，这些患者类ALS症状病程较长，可以长期相对稳定。但是其确切自然史还需要进行长期的随访观察。
总之，诊断ALS的患者，要尽可能进行病因筛查，包括副肿瘤相关抗体、甲状腺功能、风湿免疫相关指标等检查，排除ALS-mimic，及时给以合适的干预，同时有助于对患者进行合理的预后评估。
参考文献
1.TurnerMR,GoldacreR,RamagopalanS,etal.Autoimmunediseaseprecedingamyotrophiclateralsclerosis:anepidemiologicstudy.Neurology,,81:–.
2.FauchaisAL,MagyL,VidalE.Centralandperipheralneurological哪里医院看白癜风较好节假日白癜风专家会诊