医脉通导读
裘法祖院士曾说过：一流的医生先看片子，后看报告。二流的医生先看报告，后看片子。三流的医生，只看报告，不看片子。阅片是医生的基本功。
先来看一张胸部解剖图（如下图）。
两肺含有空气，因而可与周围组织及器官形成鲜明的自然对比，胸部x线平片为诊断提供了极为有利的条件。由于胸部x线影像是胸腔内、外各种组织和器官重叠的复合影像，同时常常存在解剖变异等因素，因此掌握正常x线解剖是识别和分析胸部病变的基础。
一、胸廓正常胸廓由软组织与骨骼组成，两侧对称（如下图）。
1.软组织
胸锁乳突肌及锁骨上皮肤皱褶胸锁乳突肌起自胸骨柄及锁骨内端，向后上方斜行，止于乳突，在两肺尖内侧形成外缘锐利且较均匀的致密阴影。在胸骨头和锁骨头及锁骨之间形成一个小三角间隙，叫锁骨上窝或胸锁乳突肌间隙。当颈部偏斜时，两侧胸锁乳乳突肌阴影可不对称，勿误为肺尖部病变。锁骨上皮肤皱褶为与锁骨上缘平行的薄层软组织影，其厚度为3～5mm，内侧与胸锁乳突肌阴影相连，略成直角，系锁骨上皮肤及皮下组织的投影。胸大肌起于锁骨的外侧分，胸骨和第1~6肋软骨，肌束行向外上方，至于肱骨大结节嵴。在肌肉发达的男性，于两肺中部的外侧形成扇形均匀致密影，下缘锐利呈斜行曲线，自肺野伸向腋部，与腋前皮肤皱褶相延续。乳房及乳头女性乳房于两下肺野形成半圆形的密度增高影，其下缘清楚，并向外与腋部皮肤连续，上缘不清，且密度自下而上逐渐变淡以至消失，其位置随年龄的增长而下垂，一般两侧对称。乳头在两下肺野相当于第5前肋间处形成边缘清楚的小圆形致密阴影，乳房越薄，乳头影境界越清晰，其特点亦为左右对称。青春期乳头呈半球状，约在第2~6肋之间。妊娠期乳腺可明显增大，至哺乳期结束后，乳房逐渐缩小，失去弹性而下垂，到老年期，乳房逐渐萎缩。2.骨骼
胸廓前有胸骨、锁骨，后有胸椎、肩胛骨，肋骨则围绕其间。肋骨共12对，每根肋骨分为前肋、腋段和后肋三段：同一肋骨前后段的位置不同，一般第6前肋与第10后肋等高。前段扁薄，密度略低，自外上向内下倾斜走行并形成肋弓；后段圆厚，密度略高。呈水平状向外下走行；在无变异的情况下，两侧肋骨的位置及肋间隙的宽度基本对称，故肋骨及肋间隙常被用作胸部病变的定位标志。第1~10肋骨前端有肋软骨与胸骨连接，因肋软骨未钙化时不显影，故肋骨前端多呈游离状。25岁以后第1对肋软骨首先钙化，其他肋软骨随年龄增长，自下而上逐条钙化。第一肋骨常常显示不规则钙化区，尤其是中年以后。下部诸类也显示局限性的钙化，即使在成年人也是这样。在女性的软骨钙化常常示不规则的，造成斑点状形态。而在男性钙化可以局限于软骨之上下缘，造成线样阴影。有时下肋部肋软骨的钙化极为广泛，造成下肺野内带不规则的斑点状致密影。肋骨有很多种先天变异（下图），常见的有以下几种：
?颈肋自第7颈椎处发出，可发生于一侧或两侧，较第1对肋骨小，并往往较直而不呈弧形。有时第1对肋骨发育不完全，形态与颈肋相似，但根据第7颈椎的两侧横突向下倾斜，而第1胸椎的两贸横突向上倾斜的特征，可协助判断肋骨的起源：?叉状肋为最常见的肋骨变异。多发生在第3、4肋骨，表现为肋骨前端呈叉状，亦可同时伴有增宽或缩短变形；或一支膨大另一支短小；或在肋骨上仅见一骨性突起；或在分叉的前端呈环状畸形。?肋骨联合常见于第5、6肋骨后段近脊柱旁，相邻肋骨间有骨性联（又称骨桥），肋间隙变窄。?肋骨缺如或发育不全。?在常规前位x胸片上，肋骨特别是其后部非常分明，第一肋骨的前端宽大恰好位于锁骨水平之下，由此可以识别，也可以借助和他构成关节的第一胸椎至关系来识别。第一胸椎和第七颈椎的鉴别可由他们的横突方向来判断，前者横突下上，向外倾斜，而后者横突指向下外方。这种鉴别对于有颈肋者颇有价值，因为有时颈肋很长与第一肋骨极为相似。?肩胛骨在标准后前位胸片上，应投影于肺野之外，如两肩向前旋转不够或于前后位，尤其是卧位投照时，胛骨影可呈带状重叠于中上肺野的外侧部。?锁骨在标准后前位胸片上，两侧锁骨内端亏蝇骨柄形成胸锁关节，该关节到中线的距离应相等：两侧锁骨外端与肩峰形成肩锁关节。?胸骨在标准后前位胸片上，大部分胸骨与纵隔阴影重叠，仅胸骨柄两侧外上缘可突出于纵隔影之外，投照位置略有偏斜时尤为常见，其在侧位和斜位片上可全貌显示。?胸椎在标准后前位胸片上，胸椎位于纵隔阴影内，透过气管影可清晰显示第1～4胸椎，而心脏后方的胸椎仅隐约可见。
二、胸膜
胸膜为菲薄的浆液膜，分壁层和脏层。壁胸膜贴附于胸壁内、膈上和纵隔的两侧面，按其所在部位分别命名为肋胸膜、膈胸膜和纵隔胸膜。脏胸膜包绕于肺的表面，并深入肺叶之间，形成叶间裂。叶间裂包括两层脏胸膜，分别包绕于相邻两个肺叶的表面，称叶间胸膜。右肺有两个叶间裂，即斜裂和横裂（水平裂），左肺只有一个叶间裂，即斜裂。壁胸膜和脏胸膜之间有潜在的密闭腔隙称胸膜腔，胸膜腔内为负压，使肺呈膨胀状态；胸膜腔内有少量浆液，在呼吸时起滑润作用，该体液是由壁胸膜分泌，脏胸膜吸收，经常保持一定数量，仔细观察，正常人也能见到。某些正常人可发生叶间裂不分、分裂不全或出现多余叶间裂等变异情况，因而叶间胸膜也发生相应的变化（参阅肺副叶）。由于胸膜极为菲薄，x线检查时一般不能看到，只有在胸膜转折处，且x线与其走行方向平行时，才能在x线片上显示。以下几处正常胸膜可以显影：
1.肺尖部胸膜转折（第1、2肋骨伴随阴影）在正位胸片上，于肺尖部沿第1、2肋骨的下缘可见1～2mm宽的线条状阴影，边缘光滑，称为伴随阴影。系胸膜在肺尖部的转折处以及胸膜外的一些组织的投影。2.叶间胸膜转折（叶间裂）
?斜裂一般在正位片上不能显示．在侧位片上表现为自后上斜向前下的线条状阴影：右德斜裂的后端起始于第4、5胸椎水平，斜向前下方走行，止于膈面距前缘2～3cm处，与膈顶部的水平面约成50°角；左侧斜裂后端起始点较右侧稍高，在第3～4后肋端水平，因而其倾斜度也较右饲稍大，前下端达肺的前下角处，与膈顶水平面约成60°角。叶间胸膜面通常略有弯曲，斜裂上半部稍斜向外，下半部稍斜向内，故在侧位片上可成s形。
?横裂又称水平裂，约70%的人正、撼位胸片均可显影。在正位片上表现为右中肺野横行细线状阴影，从第6肋腋部水平自外向内延伸．并止于肺门外lcm处。可向上或向下倾斜10：左右或略成曲线；在侧位片上，横裂起白斜裂中部，向前呈水平方向走行达前胸壁。其位置的改变可作为判断肺体积变化的标志(如上图)。
某些正常人可发生叶间裂不分、分裂不全或出现多余叶间裂等变异情况，因而叶间胸膜也发生相应的变化（参阅肺副叶）。
三、肺
1.肺野
纵隔两旁含气的肺在胸片上所显示的透明区域称肺野，其透明度随呼吸而改变，深吸气时肺内含气量增多，透明度增高，呼气时则相反。
为便于指明病变的部位，通常人为地将一侧肺野纵向分为三等分，即内、中、外带。又分别在两侧第2、4肋骨前端下缘划一水平线，将肺野横向分为上、中、下三个肺野。一般将第1肋圈外缘以内部分称为肺尖区，将锁骨以下至第2肋圈外缘以内部分称为锁骨下区，将最下肺靠近膈面的部分称为肺基底部(如上图)。2.肺叶
在胸片上不能显示各肺叶的界限，但可通过正侧位胸片上显影的叶间胸膜推断肺叶的解剖范围。右肺分为上、中、下三叶；左肺分为上、下二叶(如上图)。
右肺上叶正位胸片上，在横裂以上的肺野大部分属于右肺上叶，仅后方下部和下叶的上部相重叠：右侧位胸片上右肺位于横裂上方、斜裂前方：右肺中叶在正位片上，中叶在横裂以下，内邻右心缘，下接右膈顶，占据心膈角，外缘界限不清，不占据右肋瞒角。右侧位片上中叶在前下部，位于横裂下方和斜裂下部的前方，呈尖朝肺门的三角形。右肺下叶在正位片上，上部与右上叶重叠，下部与中叶重叠。右下叶上部投影到横裂上方，下缘接触右膈，占据右肋膈角，并与心脏右缘邻接。右侧位片上，右下叶位于斜裂后方，呈尖朝上的犬三角形。左肺上叶左肺上叶的范围和形状大致相当于右肺上叶和中叶所占据的肺野。左肺下叶左肺下叶相当于右肺下叶所占据的肺野。除上述肺的分叶外，还可有先天变异而出现额外肺叶，称为肺副叶。副叶由肺叶间裂伸入肺叶内所形成。常见有下列4个：
?奇叶系因奇静脉位置异常所致，发生率约为0.5%。胚胎发育早期，奇静脉跨于右肺尖，在肺曩上发育时，奇静脉应下移至肺尖内侧，最后固定于右侧纵隔内肺根上方。若这种滑移动作受阻，奇静脉即嵌入右肺上叶肺尖部，壁胸膜和脏胸膜也随之陷入，所以奇副裂由四层胸膜所组成，即两壁胸膜和脏胸膜，被奇静脉分隔的右肺上叶内侧部分称为奇叶。后前位胸片上，奇副裂呈细线状影，由右肺尖部向内、下走行至肺门上方，终端呈一倒置的逗点状，是奇静脉断面的垂直投影（如下图）：
?下副叶（心后叶）系下副裂自膈内侧部向下叶基底部伸入，把内侧基底段分隔成为独立的肺叶所致，发生率为6%～10%。两侧均可发生，以右侧多见。后前位胸片上，下副裂呈细线状影由膈面内侧向上、向肺门方向斜行，其长度随副叶伸入的程度而不同，下副裂的内侧部即为下副叶。?后副叶在下叶背段下缘的后副裂呈水平方向伸人，把背段分隔为单独的肺叶，多见于右侧。其易在侧位胸片上显示，表现为一横行细线状影，与横裂约在同一平面；在后前位胸片上偶尔也能显示。?左中副叶是左横副裂把舌叶与上叶其他部分分隔成为单独的肺叶，相当于右肺中叶。3.肺段
每个脯叶由2～5个肺段组成，各有单独的支气管。一般右肺分为10个肺段，左肺分为8个肺段。肺段多呈楔形，尖端指向肺门，基底指向肺的外围。正常情况下，x线平片不能显示肺段的界限，只有当肺段发生病变（如实变或不张）时，才能从相邻肺段对比下识别出来。
4.肺小叶
肺段由许多肺小叶组成，其直径为1～2cm。每个肺小叶支气管分出3～5支终末细支气管，每支终末细支气管支配小叶的一部分称为腺泡（即呼吸小叶），其直径约6mm。终末细支气管在腺泡内继续分出1、2、3级呼吸细支气管，以后再分为筛泡小管、肺泡囊，最后为肺泡，肺泡壁上有肺泡与呼吸支气管之间的通道（lambert孔）和肺泡之间的通道(kohn孔)。从呼吸性细支气管开始至肺泡．属于肺换气部分，其近侧的支气管都属于通气部分。（如下图）
小叶肺动脉伴随其进入肺小叶，小叶周围有疏松的结缔组织与其他小叶分隔，称为小叶间隔，其中有小叶肺静脉和淋巴管。正常胸片上。不能显示肺小叶和腺泡的轮廓。单个腺泡的直径4～7mm，当一个腺泡充满造影剂、渗出液、漏出液或肉芽组织等后，其在胸片上表现为类圆形结节状致密影，其形态如花瓣状，称为“腺泡结节”，是x线片土能识别的最小肺实质单位，因而可视其为肺实质的基本解剖单位。5.肺实质与肺间质
肺组织由肺实质与肺间质组成。肺实质为肺部具有气体交换功能的含气间隙及结构，包括缔泡与肺泡壁；肺间质是支气管和血管周围、肺泡间隔及脏胸膜下由结缔组织所组成的支架和间隙。6.肺门
肺门正位片如下图。两肺中野内带第2~5
7.肺纹理
肺纹理为自肺门向肺野呈放射状分布的树枝状阴影，它主要是肺动脉的投影，肺静脉、支气管和淋巴管也参与形成。平片可显示肺纹理的多少，粗细．分布，有无扭曲、变形与移位等。肺纹理由肺门向外围延伸，逐渐变细，至肺野外带渐细小而稀少，距侧胸壁内缘约1cm范围内的肺野基本无肺纹理可见（如下图）。
8.肺的淋巴引流
肺的淋巴循环非常丰富，肺淋巴管网分为三组．酃胸膜淋巴管网、血管周围淋巴管网和支气管周围淋巴管网。肺的淋巴引流分为深浅两层：胸膜淋巴管网，属于浅层，分布于胸膜内，在胸膜中再汇集成几支主要淋巴管，引流人支气管肺淋巴结（即肺门淋巴结）；血管周围淋巴管网和支气管周围淋巴管网属于深层，首先在肺泡管周围形成淋巴管丛，并汇集成几支淋巴管，这几支淋巴管包绕于支气管、肺动脉和肺静脉的外周，最后引流至支气管肺淋巴结。深浅两层淋巴管之间有吻合支。两肺淋巴引流到纵隔淋巴结的分布，有一大致的范围，每侧肺均可分为上、中、下三区，这种分区与肺叶的划分是不一致的(如图)。
四、气管与支气管在高千伏或常规胸片上，气管和肺门区的主、叶支气管可以显示；肺段以下支气管因与周围含气肺组织缺乏对比，而不能显示。须借助于支气管造影方能显示其分布和腔内状况。气管起自喉部环状软骨（12~19个，多为14~16个）下缘（相当于第6～7颈椎平面），长10～13cm（男子10.63cm，女子9.8cm），宽1.5～2.0cm（男子2cm，女子1.8cm），在第5～6胸椎平面分为左、右主支气管，其远端形成隆突角（或气管分叉角），正常该角为60°～85°（女子略大于男子）。右侧主支气管粗短、陡直，平均长约2.5cm，与体轴中线的夹角为20°～30°；左侧主支气管细长、倾斜，平均长约5cm（男子较女子稍长），与体轴中线的夹角为40°～55°。由于支气管的形态特点和右肺容积比左肺大，故气管内异物坠入有支气管的机会较多。两侧主支气管分别分出肺叶支气管，继而再分出肺段支气管，并继续逐级分支，直到终末细支气管。右侧支气管分为上、中、下肺叶支气管及其所属10支肺段支气管。上叶支气管与右主支气管几呈直角向外侧分出，进入上叶后随即分出尖、后、前三支肺段支气管。自上叶开口向下至中叶开口的一段支气管是中间段支气管，无任何分支。自中间支气管下段前壁发出中叶支气管的内、外两支肺段支气管。下叶支气管为中间段支气管的直接延续．宽约1cm，主干甚短，共分为背支、内基底支、前基底支、外基底支和后基底支5支肺段支气管：在正位片上，四基底支自外向内的顺序，依次为前、外、后、内；侧位片上，自前向后依次为前、内、外、后。左侧支气管分为上、下肺叶支气管及其所属8支肺段支气管。左上叶尖后支相当于右上叶的尖支和后支；左下叶前内基底支相当于右下叶的前、内基底支；左侧无中间支气管，相当于右中叶的左上叶舌支直接开口于上叶支气管（如下图）。
综合整理自:新乡医学影像和梅斯医学
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