肌肉萎缩案

导读：仲景师治三阴病十字真言“温中，收纳，回阳，降逆，封固”，升降大法正是取此真经，四君子汤温中，柴芩温胆汤降逆，加龙骨牡蛎收纳，养精种玉汤封固。

灵素典籍临床医案

患者姓名：李**性别：男

年龄：35岁民族：汉

职业：无业婚姻状况：已婚

初诊时间：年2月25日科别：老年病科

主诉：肌肉萎缩不用伴入睡困难。

现病史：既往患者有“先天性肌营养不良”病史，双下肢丧失行动能力，轮椅行动，双上肢肌力较弱，肌力4级；近期自觉入睡困难，伴头晕、乏力等不适，长期服用“右佐匹克隆偏”2/3片qn，仍觉眠浅易醒，双上肢冰凉、麻木。自发病以来，患者情绪低落，体质较差，眠差烦躁，纳食一般，大小便正常，近期体重变化不详。

既往史：既往有“先天性肌营养不良”、“高尿酸血症”病史，否认药物及食物过敏史及手术外伤及输血史。

其他病史：无

体格检查（中医望、闻、切诊）：望诊:神志清楚，面色少华，略显淡白。舌苔薄白，舌质淡红，舌态:正常，闻诊:声调圆润、细小，柔和，语言流畅；切诊：脉沉、细。

辅助检查：暂缺。

初步诊断：

中医诊断：病名：1、萎证；2、不寐

（证型）：1、脾阳不足，肝肾亏虚，中气亏虚证

2、肾阳亏虚证

西医诊断：1、先天性肌营养不良；

2、睡眠障碍

3、高尿酸血症

治法治则：补益中气，升阳散脾，调补肝肾。

方药：“补中益气汤”合附子干姜汤加减

具体方剂：

黄芪30g附子15g党参15g

甘草5g升麻15g陈皮15g

柴胡15g当归15g干姜10g

白术15g

医嘱：当日先予中药饮片3剂，温水泡20分钟，每两日一剂，一日三次，饭后服用，忌酸冷，荤腥等物，嘱避免情绪激动。

二诊：年2月18日，睡眠仍差，伴梦多易醒，偶发心悸、畏寒、四肢欠温、食欲变差，记忆力变差等不适。舌淡红，苔薄白，夹水滑，脉沉、细、数，继续予以前方加减。

三诊：年6月14日，自诉睡眠较前好转，心悸次数较前减少，双上肢仍觉冰凉异常，小便清长量多，腰酸冷伴阳痿遗精，腹胀、食欲不振、大便偏干，舌质淡红，边尖点刺，脉沉、细，伴眼花。

中医诊断：病名：1、萎证；2、不寐

（证型）：1、萎证—太阴病

2、不寐—少阴太阴厥阴合病

西医诊断：1、先天性肌营养不良；

2、睡眠障碍

3、高尿酸血症

方药：“补中益气汤”合“封髓丹”加减

具体方剂：

黄芪40g龟板15g党参15g

甘草10g升麻15g白术15g

陈皮15g柴胡15g当归15g

细辛5g肉桂8g骨碎补15g

干姜10g砂仁15g龙骨15g

牡蛎15g黄柏10g乌梅15g

医嘱：当日先予中药饮片4剂，温水泡20分钟，每两日一剂，一日三次，饭后服用，忌酸冷，荤腥等物。

辩证分析：依据患者主诉，四诊合参，诊断为不寐-脾阳不足，肝肾亏虚，中气亏虚证，其伴于入睡困难伴有倦怠乏力表现，则为脾阳亏虚，清阳不升之表现；因其有“先天性肌营养不良”病史，中医诊断为“萎证”，多认识为“治萎多取阳明”，多考虑为脾气不升及气阴不足，而致筋脉失养，以肢体软弱无力、经脉弛缓、甚至肌肉萎缩或瘫痪为主要表现的肢体病证。所以方剂上选择东垣之“补中益气汤”加减，而阳虚失眠的话选择用“附子干姜汤”，伤寒讲“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕不渴，无表证，脉沉而微，身无大热者，干姜附子汤主之。”烦是指心烦不安,躁指手足躁扰,烦属阳,燥属阴,四逆汤证以脉微细但欲寐,其躁是肾阳虚极,使神不自主,手足作非意识的动作,而本条之证,昼日烦躁不得眠,显然是指心烦,属阳,之所以出现"昼日顺烦躁不得眠,夜而安静"，是因为本条之证属误治损伤肾阳,全身一派寒象,日天阳气旺,人得天阳之助,欲与阴爭,但抗爭无力,不能入肾散寒,只能浮在上焦,故现烦躁,夜晚阴气盛,阳气无援,只能龟缩,故夜而安静,少阴病最怕亡阳,沉治少阴最重视阳气,日天有阳气能与寒邪抗爭是多么珍贵的现象,(连李克绍亦认为昼日之烦躁,表示卫阳尚有奋起抗邪的能力)。

一诊后患者睡眠较前好转，但其畏寒怕冷之证还未改善，二诊继予前方思路加减，补益中气，考虑久病入络，调整时间需久。三诊患者出现新的症状，即双上肢仍觉冰凉异常，小便清长量多，腰酸冷伴阳痿遗精，腹胀、食欲不振、大便偏干，伴眼花。而其舌脉为舌质淡红，边尖点刺，脉沉、细，考虑为三阴脏寒，采用“潜阳法”，加用“封髓丹”封藏肾气。骨碎补入肾经，强健筋骨；乌梅收敛阳气；龙骨、牡蛎重坠，潜藏阳气。