患者洪某某，男，44岁，个体户。年8月25日因下肢反复溃疡2年余，复发10余天就诊。2年前患者右小腿内侧因被摩托车尾气烧伤后出现一处溃疡，于外院经输液及换药（具体用药不详）等治疗，1个月多后溃疡愈合，但小腿常出现一些红丘疹伴瘙痒，自搽药后（具体用药不详）皮疹可消。次年6月，患者右小腿溃疡复发，又在外院治疗半个多月，皮损好转不明显，查血糖及血压，发现血糖及血压增高，被诊断为“糖尿病、高血压病”，遂在内科住院治疗，配合换药，治疗一周后溃疡愈合而出院，但右小腿仍会出现一些红丘疹伴瘙痒。10多天前，右小腿溃疡再次复发，并且左小腿也出现溃疡，伴有酸重感及轻度疼痛，溃疡周围瘙痒明显，故到本院就诊。
初诊：患者右小腿内侧中下方一约3.0cmx2.8cm的溃疡，肉芽鲜红，有少许脓性分泌物，异味明显，溃疡周围皮肤暗红，皮温低，其上散在黄豆大小的溃疡，表面有结痂；左小腿内侧下方一约1.1X1.1cm的溃疡，有较多脓性分泌物及少许黑痂，异味明显，溃疡周围有红斑，皮温低；左内踝轻度凹陷性水肿。舌质红、舌苔薄黄、根部苔黄腻、脉滑数。
诊断：臁疮。
辨证：湿热下注，湿毒瘀滞证。
治则：清热利湿，活血解毒，托疮生肌。
内服方剂：补血解毒汤合四妙丸加减；外用方剂：漏芦猪蹄汤。
内服方药物：生黄芪30g、当归15g、忍冬藤30g、连翘10g、生黄柏15g、川牛膝15g、薏苡仁30g、苍术6g、川芎15g、鹿角霜8g、白芷10g、生甘草6g、桔梗10g、车前草15g，5剂，每日一剂，水煎内服，每日服药3次，饭后服药。漏芦猪蹄汤处方：漏芦g、猪蹄一个，每日一剂。漏芦猪蹄汤用法：将猪蹄分为两份：一份带有猪蹄甲，另一份没有猪蹄甲。①取漏芦40g，与带有猪蹄甲的那部分一起炖，炖2~3小时后，去漏芦及猪蹄，取汤，淋洗及湿敷溃疡。早晨用碘伏清洗溃疡，清洗完后，用6层纱布蘸碘伏湿敷溃疡，每次湿敷10多分钟后即将纱布取去，然后将溃疡暴露于空气中2?3小时。漏芦猪蹄汤炖好后，将其放在桶里，待温，将双小腿放入桶里，然后用手将汤浇起，淋洗溃疡处，每次洗十多分钟，洗完后，待溃疡面晾干，再用两层干纱布盖住溃疡，再用棉球蘸漏芦猪蹄汤，不需拧挤，再将此棉球放在溃疡上，再用干纱布包扎，不宜太紧。在白天，每2~3小时将棉球取下重新蘸漏芦猪蹄汤，再放在溃疡上，持续至睡前，如此大约要换药2~3次，因此白天大约持续湿敷8~9个小时。睡前，又按上法淋洗溃疡及湿敷至次晨（夜间不需换棉球），夜间大约湿敷10个小时。每天如此治疗，至溃疡愈合为止。②取漏芦60g与猪蹄的另一部分一起炖，炖至猪蹄肉烂为止，吃猪蹄肉并喝猪蹄汤，一天之内服完。
按上述治疗方案，内服处方随症加减，外用疗法不变，从年8月25日至年10月2日共服中药37剂，年10月3日电话随访，患者溃疡已愈合，停止治疗，也未再复诊。治疗过程中，复查几次随机血糖，未见异常；血压~/80~90mmHg。年11月24日复诊见双侧溃疡全部愈合，留下萎缩性疤痕，原溃疡周围皮肤大部分恢复正常，仅少部分为暗红色，无瘙痒疼痛等不适。
按语患者溃疡发于双小腿内侧，溃疡表面有脓性分泌物，溃疡周围暗红且皮温低，溃疡处有酸重感及轻度疼痛，其周围瘙痒，舌红舌苔根部黄腻，脉滑数，以上诸症提示病机为“湿热下注，湿毒凝滞，瘀血阻滞”；治法当为“清热利湿，活血解毒，托疮生肌”；方药选用“补血解毒汤合四妙丸加减内服并漏芦猪蹄汤外用”。补血解毒汤是艾儒棣教授治疗下肢慢性溃疡的经验方，由生黄芪、当归、忍冬藤、连翘、山药、桔梗、川牛膝、生甘草组成，具有清热解毒、活血通络、益气养血、托疮生肌的功效，主治下肢慢性溃疡。本例患者内服药方中黄柏、薏苡仁、苍术、车前草、忍冬藤、连翘清热解毒除湿，忍冬藤又可通经络，当归、川芎、川牛膝活血化瘀，川牛膝又可引药下行至下肢，白芷、桔梗透脓，生黄芪、当归益气养血、托疮生肌，鹿角霜温阳以助活血除湿又可敛疮，生甘草清热解毒又调和药性，诸药合用，共奏清热解毒除湿、活血通络、托疮生肌之效。漏芦猪蹄汤出自晋代名医陈延之撰写的《小品方》，具有清热解毒、消痈排脓、托疮生肌之效，主治各种溃疡。本例患者用中医药内外合治，再加患者能坚持治疗，因此取得了良好疗效且一年后随访未见复发，甚至连下肢的皮炎症状也被治愈。
病例二陈某，男，76岁，住院号：o年7月1日因反复左踝部小腿溃疡30年，加重2年就诊于我院皮肤科。患者30年前因车祸致双小腿粉碎性骨折后，左侧小腿出现肌肉萎缩，皮肤颜色变黑，左踝部有一溃疡未愈合，期间未予规范治疗，溃疡面逐渐扩大。2年前，病情加重，溃疡面明显扩大。
初诊：左踝部及小腿见约宽6~8cm且环绕一周的溃疡面，上覆较多脓性分泌物，周围皮肤颜色变黑，左侧足背肿胀；右侧小腿肌肉萎缩，部分皮肤变黑。纳眠可，大便干，小便正常，舌红苔白腻，脉沉细。否认既往有糖尿病病史。内科查体：无特殊。专科查体：左踝部及小腿见约宽6~8cm且环绕一周的溃疡面，上覆较多脓性分泌物。辅助检查：血常规、生化检査及大小便常规均未见明显。查空腹血糖为4.51mmol/Lo
中医诊断：臁疮；西医诊断：左小腿慢性重症溃疡。
辨证：气血亏虚、湿热蕴结证。
治法：益气补血、托毒清热祛湿。
方剂：托里消毒饮加减。
药物：黄芪50g、党参20g、炒白术20g、白芍20g、茯苓20g、当归20g、川芎20g、银花藤30g、白芷10g、桔梗10g、皂角刺15g、陈皮15g、淮山药30g、川牛膝20g、甘草6g。外用七星丹（院内制剂）薄薄的“飞”布于疮面，每日换药1次。
7天后，溃疡面脓性分泌物明显减少，疮面红活，舌质淡红，舌苔薄白，脉沉细。
辨证：气血亏虚、余毒未尽证。
治法：补益气血，清解余毒。
方剂：十全大补汤加减。
药物：南沙参30g、茯苓15g、炒白术15g、生黄芪30g、当归15g、桔梗10g、川牛膝15g、淮山药30g、银花藤15g、连翘15g、上桂粉3g（冲服）、甘草6g。换药改用皮黏散（院内制剂）和七星丹交替“飞”于疮面。
14天后仅有少许脓性分泌物渗出，疮面红活，肉芽组织部分增生。患者于年7月16日因经济原因出院，出院时情况：溃疡面积明显缩小，溃疡面均有肉芽组织不同程度增生。嘱其院外继续外用皮黏散和七星丹。出院2月后随访，溃疡面积缩至宽约3~4cm大小，创面有大量新生肉芽组织生长。
按语本案患者年龄大，病程长，病情重。患者入院时已属溃后期，所谓“病久必虚，邪留伤正”，且患者肌肉萎缩，溃疡周围皮肤颜色变黑，脉沉细，皆为气血亏虚之症，因气虚不运，血虚失荣所致；溃疡面脓性分泌物较多，足背肿胀，大便干，舌红苔白腻，皆为湿热下注之症。综上，辨证为气血亏虚、湿热蕴结证，治宜益气补血、清热祛湿、托毒生肌，方用托里消毒饮加陈皮、川牛膝而成。托里消毒饮，别名消毒托里散，是明代医学家薛已用于治疗疮肿的效验方，该方将补气血法与透脓托毒法进行有机结合，形成扶正托毒法，有消肿、溃脓、生肌的功效，是治疗痈疽的常用方。加陈皮取其健脾除湿，理气调中之意；另加川牛膝20g引气血下行。十全大补汤是由补气基础方“四君子汤”与补血基本方“四物汤”合并而成的“八珍汤”，再加补气之黄芪、补阳之肉桂二药而成，具有温补气血的功效，对虚性疮疡久不收口有显著疗效。本方去滋腻之熟地，加清热解毒之银花、连翘，以达清解余毒之功。七星丹、皮黏散系我院已故全国著名中医外科专家文琢之教授的经验方，七星丹提脓祛腐、解毒生肌，皮黏散消炎止痛、生肌收口，二药配合使用，对慢性溃疡、窦道，常能收到奇效。配合红光照射患处，改善局部血液循环，减少疮面分泌物的渗出，促进修复，疗效满意。
小结下肢慢性溃疡属于中医“臁疮”范畴。臁疮，又名“老烂脚”、“裙边疮”、“裤口毒”，具有“内臁”与“外臁”之分。“内臁”者，发于胫骨内侧，属足三阴经，多因“湿毒下注、瘀血阻滞、气血欠充”引起。“外臁”者，发于胫骨外侧，属三阳经所管，多因“湿热下注、瘀血凝滞、营卫不和”而发。
总结艾教授治疗臁疮的经验要点如下：
①辨证要准：要根据皮损形态及发病部位、全身症状、舌脉进行综合分析；
②善于抓住矛盾的主要方面：辨清“邪实”（即湿、热、瘀、毒）与“正虚”（气血不足或脾肾亏虚）的主次关系；
③大胆用药：如本患者在治疗中忍冬藤的用量曾达60g；
④善于应用外用药：或以“提脓祛腐”为主或以“生肌长肉”为主；
⑤坚持治疗：要善于与患者沟通，让患者能坚持治疗；
⑥补血解毒汤加减合漏芦猪蹄汤内外合治是治疗慢性溃疡的良好搭档，但具体应用时要根据患者的证型辨证用之。
文章内容节选自《当代中医皮肤科临床家——艾儒棣》扫描报名免费直播课！
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