胸大肌浅筋膜下假体隆乳术
临床应用的文献复习
袁继龙，石杰，高景恒，赵欣宇
对于假体隆乳术，整形外科医师一直在寻找一个最佳的假体置入层次。传统的置入层次有乳腺下和胸大肌下。置入乳腺下的隆乳术，在术后的乳房外观上常可见假体的边缘及皱褶，特别是对于身材瘦小的女性求美者，而且有较高的包膜挛缩概率。有学者认为，将假体置入乳腺下的隆乳术其术后乳房的外形自然，但只适合那些组织量（皮下脂肪和乳腺组织）充足、乳房轻度下垂的女性，能够保证在假体上有足够的软组织覆盖。然而，MJSilverstein等（年）研究发现，于乳腺下行隆乳术后假体会干扰乳房的影像，不利于乳房的各项检查。BGSilverman（年）和SEGabriel（年）等报道，胸大肌下的隆乳术，术后常出现假体变形和“双乳峰”等现象，且术后恢复时间较长。
年，Graf等首次报道了将假体置入胸大肌浅筋膜下的隆乳术，置入此层次能为假体提供足够的软组织覆盖，而且术后外形佳、恢复快，无假体边缘可见、假体变形、“双乳峰”和恢复时间长的缺点，优于传统技术。笔者现就胸大肌浅筋膜下假体隆乳术的临床应用综述如下。
1乳房筋膜与胸大肌筋膜的解剖
1.1乳房筋膜
乳房位于第2～6肋间，自胸骨旁线向外达腋中线，其腺体位于乳房的浅、深筋膜之间。乳房内含乳腺和脂肪，乳腺被结缔组织分隔为15～20个腺叶，腺叶间结缔组织有许多与皮肤垂直的纤维束，一端连于皮肤的真皮层和乳房筋膜的浅层，一端连于乳房筋膜的深层，称乳房悬韧带（Cooper韧带）。
乳房筋膜的纤维间隙内嵌有脂肪或脂肪团，而脂肪层于乳头、乳晕处较薄，于乳腺基底附近较厚，周边与皮下脂肪相延续。浅、深两层筋膜构成的筋膜囊包裹乳腺，两层筋膜在乳腺外周融合后，向上与颈浅筋膜相延续，向下与腹壁浅筋膜相连,向内附着于胸骨,向外在腋中线附近与胸大肌筋膜融合，深面与胸大肌起点、前锯肌、胸大肌边缘和锁胸筋膜附着较紧密。深层的筋膜较浅层的薄，与胸大肌筋膜附着较紧密，并与乳腺基底之间有疏松结缔组织。乳腺腺体基底部深面和胸大肌浅筋膜之间为疏松结缔组织间隙，即称为乳房后间隙。
1.2胸大肌筋膜
胸大肌筋膜起自于锁骨和胸骨，胸大肌被包绕于深浅两层筋膜之间。胸大肌筋膜向下与腹壁筋膜相连，向外与背阔肌筋膜相连。胸大肌筋膜浅层和胸大肌之间可钝性分离，并能保持胸大肌和胸大肌浅筋膜的完整性。胸大肌浅筋膜层的厚度为0.20～1.12mm。在胸大肌筋膜的上部可见细小的纤维组织与胸大肌筋膜和乳房深筋膜相连，在胸前第2肋间胸大肌筋膜与乳房深筋膜紧密联合，难于分离。在胸大肌筋膜的中下部可见明显的血管神经穿支经胸大肌筋膜进入乳腺组织。于第4肋间水平可见横行的纤维间隔连接于胸大肌筋膜和乳头，使乳房后间隙在此处转向前方。此纤维间隔的内、外侧分别与乳房的内、外侧韧带相融合（图1）。
图1乳房筋膜和胸大肌筋膜的解剖示意
乳房筋膜的浅、深两层与胸大肌筋膜的浅层融合，三层筋膜的汇合点止于锁骨。在上中部胸大肌筋膜有许多细纤维连于乳腺深浅筋膜，在假体之上形成乳房悬韧带支撑乳腺组织，并能保证假体的上极有适当的软组织覆盖，术后乳房外形佳。尽管胸大肌浅筋膜层较薄，但组织致密，可完整地剥离。与乳腺下平面隆乳术相比，尽管没有足够的软组织，但在胸大肌浅筋膜下隆乳不会破坏乳房的整体结构，可保留乳房筋膜的深层（保持乳房基底部的连续性及乳房后间隙不被破坏）。乳房后间隙可使乳腺组织在置入假体的表面自如活动。Cooper韧带从乳房筋膜的深层起经乳腺腺体至真皮，其在乳房筋膜的深层与胸大肌筋膜浅层间较松弛，使乳房可自由活动。但当体质量剧减、怀孕或衰老时，Cooper韧带被拉伸，悬挂力量减弱，从而导致乳房过度松弛下垂。
2胸大肌浅筋膜下隆乳的临床应用
2.1术前测量与假体选择
术前测量乳房的外缘周径、腺体厚度、乳晕下缘至乳房下皱襞的距离、剑突至乳晕上缘的距离，压住乳房上极确定新乳房上极的位置。夹捏试验：用测量皮下脂肪厚度的工具测量乳房周径的大小，从而确定假体的大小。如求美者的乳晕下缘与乳房下皱襞的距离小于4cm，则应选择解剖形假体，可加长此间距并上抬乳头、乳晕；如乳房非常小，解剖形假体也是最佳的选择，可以隆出较佳的乳房外形；如乳房的外形较优美，只是求美者欲更丰满或使乳房上极再饱满些，圆形假体更适合。对于乳房的凸度，大多数求美者想要隆出一个凸度明显的乳房，因此，高弹性假体较适合；如求美者有足够的乳腺组织，应选择外形适中的假体。
在求美者咨询时就可以确定假体的大小，如乳房的周径为12cm，夹捏试验为1cm，则假体的周径应为11～12cm，并应根据求美者的要求，在确定假体大小的同时选择其凸度和外形。
2.2切口选择与手术操作
随着手术技巧及求美者要求的提高，目前许多隆乳手术选择的切口可使术后瘢痕较小或隐匿，如乳房下皱襞、乳晕、腋下以及脐周切口。求美者自身条件不同，切口的选择也不相同。
2.2.1乳房下皱襞切口该切口是分离隆乳腔隙最为方便的切口，可在直视下操作，不破坏乳腺组织而直接进入乳腺下或胸大肌下平面。切口隐藏在下皱襞内，只有平卧位时可见，切口长度由假体的大小决定。对于因乳腺发育不良而使乳房下皱襞不明显，以及乳腺萎缩、下皱襞至乳晕下缘距离较近者，置入假体后切口瘢痕会更不明显。年，SLSpear和MBeckenstein的研究表明，切口应设计在新的乳房下皱襞上或略高于其上，可使切口在乳房的垂直方向上被掩盖。
切口的确定：用示指与拇指捏住乳头向上提起并用手掌压住乳腺上极，测量乳头到新的乳房下皱襞间的距离。这样操作可以模拟隆乳后效果，显示皮肤的弹性扩张量和相对剩余量。对于身材较瘦的求美者，此方法可以确定新的乳房下皱襞以及乳房下皱襞入路的切口；对于无乳腺组织而且乳晕特别小且偏瘦的求美者，测量其乳房解剖标志的上极至乳头下缘的距离，其一半的数值就是乳头到新的乳房下皱襞的距离。我国女性很少要求将乳房隆得很大，术后可能因乳房下皱襞不明显而导致切口瘢痕不隐蔽，所以，这种切口适于乳房尚有一定体积，站立时乳房下皱襞明显或乳房轻度下垂的求美者。
手术操作：于求美者立位时画出正中线、锁骨中线和设计好的乳腺下皱襞切口，同时标记第3、4、5肋间隙的内侧缘，表示为内侧神经（胸廓内动脉、肋间神经）和血管束的穿出点，避免剥离时损伤，是内侧剥离的界标。向外侧，因为有前外侧肋间神经穿出，靠近胸大肌边缘时停止剥离。使用电凝器在直视下精确分离腔隙，避免过大而引起假体在腔隙内翻转。在全身麻醉后，略抬高求美者背部，将上臂外展90°，沿设计线切开。切开Scarpa筋膜后暴露乳腺下腔隙边缘，并可见胸肌浅筋膜，由胸大肌外侧缘分离胸大肌浅筋膜，垂直方向分离至乳晕水平，于胸大肌下缘切开浅筋膜，仔细操作，以减少出血。有些求美者的乳腺组织与其下方的组织附着疏松，分离时简便、快速、不出血；有些求美者在这个层次可见许多小血管，需要仔细止血；少数求美者的乳腺组织与其下方的组织附着紧密，若形成筋膜下腔隙非常困难。EWuringer（年）和MTschabitscher（年）报道，沿第4肋间隙水平，从胸肌筋膜发出一水平方向的间隔至乳头，其内有一较粗的滋养乳头、乳晕的血管，需用双极电凝仔细断开。至第4肋间隙时已是腔隙的中心位置，用针状电凝剥离腔隙的内侧缘和外侧缘。上部在第2肋间隙水平切开，切开上极可保证置入假体时有足够的乳腺和软组织覆盖，术后乳房的活动度好，且固定于锁骨。腔隙分离完毕，置入假体，逐层缝合。
2.2.2乳晕切口该切口术后瘢痕不明显，操作方便，术野暴露充分，适合各种隆乳腔隙和置入平面的分离，特别适合于乳晕较大的求美者。第5肋间神经外侧皮支经胸大肌外缘和第5肋交叉点穿入乳腺，于乳腺外缘下外方（左5点，右7点）进入分布于乳头、乳晕，其损伤会造成乳头、乳晕的感觉迟钝，甚至感觉丧失或乳头勃起障碍。但也有学者认为，引起乳头、乳晕感觉迟钝的原因与假体的体积有关，而与乳晕切口关系不大。对于部分因妊娠或哺乳后乳腺组织萎缩而导致乳房轻、中度下垂者，则可以采用内上方的乳晕切口，在切口上方切除一块半月形皮肤，并在术中将乳晕边缘的深层乳腺组织上提与胸大肌浅筋膜缝合固定，以防止术后可能出现的乳头、乳房的下垂。然而，也有学者报道，乳腺导管内隐藏的细菌可致术区污染，手术可导致乳头感觉及哺乳功能改变。
手术操作：沿乳晕边缘稍内侧行半环形切开皮肤至皮下，钝性分离皮下脂肪和乳腺组织至乳腺筋膜的深层时切开，暴露乳房后间隙，同时显露胸大肌浅筋膜，于第4肋间偏上切开胸大肌浅筋膜，于胸大肌表面按设计环形剥离的腔隙，置入假体，逐层缝合。
2.2.3腋窝皱襞切口该切口的优点是术后瘢痕隐蔽。因切口位于腋窝皮肤皱襞，其适应证包括乳腺发育不足、小乳症（皮肤量足够）以及乳头、乳晕位置正常的轻度乳房下垂者。禁忌证包括重度乳房下垂、需要行乳房悬吊固定而皮肤量不足及圆锥形小乳症者。黄种人和黑种人及瘢痕体质者比较适合该切口，如选择其他切口于胸前区较易形成增生性瘢痕或瘢痕疙瘩。目前，腋窝皱襞切口入路被国内外整形美容医师广泛采用。
手术操作：切口位于腋窝皮肤的皱襞上，胸大肌外缘后1cm，以长4cm行“S”形切开，在切口中点做标记以利于缝合，切口两端缝合固定防止牵拉时皮肤撕裂。形成切口下缘的皮下组织瓣，用电刀向前仔细分离至胸大肌外缘，胸大肌浅筋膜由此穿入肌纤维中，形成筋膜下平面，介于胸大肌与胸大肌浅筋膜间，用光导拉钩牵开潜行剥离至乳晕区，内窥镜直视下准确地分离整个标记好的腔隙。在乳腺上部，胸大肌浅筋膜厚而韧，抗拉力，其下的部分薄而脆，分离时应倍加小心，以免使筋膜破裂。保持置入腔隙以胸大肌浅筋膜为顶、以胸大肌为底。如果难以确定这个平面，可以筋膜上附着的肌纤维来确定。分离完毕置入假体，逐层缝合切口，不留置引流，乳房上极绷带固定，以加压包扎腋下的手术入路，防止出血。术后佩戴软托乳罩3个月。
2.2.4经脐切口年，GWJohnson和JEChrist首先提出了经脐切口的隆乳术式。该切口术后只会遗留微小且较隐蔽的脐部瘢痕，甚至可以利用已经存在的腹部瘢痕或与脐疝手术同时进行。除此之外，该切口还避免了腋窝切口引起的双上臂活动时的疼痛及暂时性功能受限。但经该切口置入假体时其手术操作需要特殊的工具；因假体腔隙远离脐部切口，胸大肌浅筋膜不易辨认，在分离假体腔隙时相对困难，而且只能使用盐水充注式假体，因此，在一定程度上限制了该切口在临床上的广泛应用。但对于一些特殊的求美者，此切口是一个安全、有效而且理想的隆乳方式。
3胸大肌浅筋膜下隆乳术的优缺点与展望
胸大肌筋膜浅层下平面隆乳术的优缺点与胸大肌的上、下平面的对比讨论由来已久。浅筋膜下隆乳未不从肋骨上分离抬高肌肉，在许多方面都优于胸大肌下隆乳术，在临床上已成为首选术式，并已有多例的临床报道。与其他术式相比，在手术适应证和并发症发生率上均有描述。StoffKhalili等采用腋下、乳晕、乳房下皱襞或脐周切口将假体置入浅筋膜下，随访超过了3年，效果良好。也有对胸大肌下、胸大肌筋膜下和乳腺下置入平面优缺点的对比报道。当乳房软组织量不足时，将假体置入乳腺下平面的术式有明显的不足之处，如假体可见、可触及，包膜挛缩、乳房皮肤出现皱褶以及乳头感觉改变（如麻木）等并发症；而将假体置入胸大肌浅筋膜下时，可避免上述并发症的出现。胸大肌下入路也有许多不足之处，如损伤大、术后不适等；当胸大肌收缩时常引起假体扭曲变形；如果胸大肌浅筋膜下的中间部分离不充分，假体易向上移位；如果剥离范围过大，假体则易向下、向外侧移位。合理的解决方法是如果乳房有足够的软组织覆盖，可将假体置入胸大肌浅筋膜下平面，当胸大肌收缩和运动时假体不会扭曲变形和移位。此外，将假体置入胸大肌浅筋膜下时，因胸大肌与浅筋膜的紧密附着，可使假体保持一定的高度，并覆盖假体边缘，使乳房外观自然、优美；另外，还不会影响腋窝淋巴液的回流和对前哨淋巴结的检测，因而不会引起乳腺相关疾病及延误乳癌的诊断和治疗。
胸大肌浅筋膜下隆乳术的并发症包括术后早期的血肿，后期出现的血清肿、假体的移位和翻转，以及出现皮肤萎缩纹。但在行修复手术时，应该选择腋下切口。而胸大肌浅筋膜层就像一个生物屏障，介于软组织与假体之间，可降低包膜挛缩发生的概率。与胸大肌下隆乳术相比，胸大肌浅筋膜下隆乳术其术后乳房的外观优美、自然。因此，胸大肌浅筋膜下隆乳术是首选术式。然而，并不是胸大肌浅筋膜下隆乳术可以替代乳腺下或胸大肌下隆乳术式，手术方式的选择应取决于求美者的自身条件和要求以及医师的参数测量。
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