影像学诊断报告书的规范
医学影像学诊断报告书的规范格式应包括以下5项：①患者的一般资料；②检查名称、检查方法或技术；③影像学表现；④诊断意见；⑤报告医师签名。
规范化医学影像学诊断报告书的5个项目所包括的内容各不相同，但却有一定联系。每一项目应书写的内容如下：
1．一般资料医学影像学的诊断报告书一般为表格式，一般资料应包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、影像号（CR号、DR号、CT号、MRI号等）、影像检查序号、检查日期、报告日期等。在全院PACS医院，相应资料自动生成，报告书写者应逐一仔细核对信息。
1．一般资料医学影像学的诊断报告书一般为表格式，一般资料应包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、影像号（CR号、DR号、CT号、MRI号等）、影像检查序号、检查日期、报告日期等。在全院PACS医院，相应资料自动生成，报告书写者应逐一仔细核对信息。
2．检查名称、检查方法或技术对于常规检查要注明检查名称，特殊检查要注明检查方法或技术。
3．影像学表现
(1)临床对影像学诊断所要求的内容，即阐明有无临床疑似疾病的表现或征象。如有，则应对所出现的病变部位、大小、范围、密度、信号、形态及其与周围组织的关系等加以描述，并对该疾病应该或可能出现而未出现的征象说明“未见”。
(2)临床所疑疾病以外的阳性发现：①意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外疾病的征象，如胰腺炎患者所摄CT片上偶然发现肾囊肿；②正常变异的表现；③成像伪影；④难以定性的或可疑的征象。
(3)对有鉴别诊断意义的阴性征象应加以描述。
4．诊断意见诊断意见一般分为四种情况
(1)正常或未见异常。
(2)肯定性诊断：病变肯定，性质肯定。
(3)否定性诊断：即经过影像诊断，排除了某些疾病，但应注意它有一定的限度。
(4)可能性诊断：不能确定病变的性质，提出几种可能性，需要补充检查，可在诊断结论后提出建议，或进行随访观察、试验治疗等措施。
5．报告医师签名签名医师即此份医学影像诊断报告书的责任人。如只有一名医师签名必须由主治医师或主治医师以上医师签名。如书写报告者为住院医师，则应由上级医师审核后签名。对于正常工作时间外（如夜间）可根据实际情况，由放射医院授权高年资住院医师签发诊断报告。
各解剖部位医学影像学诊断报告的书写内容具体要求
一、头颅
头颅X线检查
检查项目：头颅，X线平片
检查方法：投照位置
影像表现：①头颅大小、形态
——增大、变小、变形
②颅壁
——增厚、变薄、破坏、增生硬化、骨折
③颅缝和囟
——增宽、异常封合、缝间骨
④颅壁压迹（脑回压迹、血管压迹）
——增多、增宽
⑤蝶鞍
——形态、大小、破坏
⑥岩骨和内耳道
——破坏、增宽
⑦颅内钙化（生理性和病理性）
——生理性钙化（松果体和侧脑室脉络丛钙化）移位、病理
性钙化位置和形态
头颅CT检查
检查项目：头颅CT
检查方法：①横断扫描、冠状扫描、平扫、增强扫描
②层厚、层距、普通扫描或高分辨率扫描
③扫描范围
④增强扫描应用对比剂（类型、浓度、剂量和给药方式）
⑤增强扫描起始时间
影像表现：①脑实质密度
②脑室形态、位置、宽度，脑沟脑池形态、宽度、对称情况及
密度
③中线结构是否居中
④颅骨结构以及蝶鞍、内听道情况
病变：①描述病变的位置、大小、形态、密度、边缘、周围水肿情况
②相邻情况的变化
③有鉴别诊断意义的阳性征象
增强扫描：①强化的形态、类型、程度
②有无异常血管结构显示
③病变周围结构的强化情况，有无较平扫更多的病灶显示。
注：各部位MRI检查参照相应体位的CT检查。大致要求如下：
检查项目：（部位名）MR（MRA、MRU、MRCP等）
检查方法：①平扫、增强扫描，横断、冠状、矢状扫描序列参数
②层厚、层距
③扫描范围
④增强扫描应用对比剂（类型、浓度、剂量和给药方式）
⑤增强扫描起始时间
影像表现：①主要器官组织的形态、结构、信号及位置情况
②其附属结构的形态、结构、信号、位置情况
③器官组织内重要血管情况
④检查范围内邻近组织器官形态、结构、信号及位置情况
病变：①描述病变的位置、大小、形态、信号、边缘、周围情况
②相邻结构的变化情况
③有鉴别诊断意义的阳性征象
增强扫描：①正常组织强化情况
②病变强化的形态、类型、程度
③有无异常血管结构显示
④病变周围结构的强化情况，有无较平扫更多的病灶显示。
五官
1．眼眶X线检查
检查项目：眼眶，X线平片
检查方法：①眼窝大小和形态
——增大、变小
②眶壁（眶顶、蝶骨小翼、蝶骨大翼、筛骨纸板）
——变形、破坏、缺损、骨折
③眶窝密度
增加、钙化、异物
④眶上裂
——增大、破坏
⑤视神经孔
——增大、狭窄
2．眼眶CT检查
检查项目：眼眶CT
检查方法：①横断扫描、冠状扫描、平扫、增强扫描
②层厚、层距
③扫描范围
④增强检查应用对比剂（类型、浓度、剂量和给药方式）
影像表现：①眼球
——位置、大小、结构和密度改变
②眼外肌
——增粗和萎缩
③球后脂肪
——密度增高、减低（气体）、肿块、钙化
④视神经
——增粗和萎缩
⑤眶内血管
——增粗
⑥眶壁
——增生硬化、破坏、骨折
3．中内耳和乳突X线检查
检查项目：中内耳和乳突，X线平片
检查方法：投照位置
影像表现：①乳突
——类型、小房密度、边缘、骨质破坏、增生硬化
②中耳
——密度、听小骨
③内耳（前庭、半规管）
——先天异常、破坏
④鼓室盖和乙状窦前壁
——位置异常、破坏
4．中内耳和乳突CT检查
检查方法：①横断扫描、冠状扫描、平扫、增强扫描
②层厚、层距、重建方式
③扫描范围
④增强检查应用对比剂（类型、浓度、剂量和给药方式）
影像表现：①外耳
——畸形、骨质破坏和中断、软组织肿块
②中耳（包括听小骨）
——畸形、密度异常、软组织肿块、骨质破坏和中断
③内耳
——畸形、骨质破坏、软组织肿块
④乳突
——类型、密度改变、骨质破坏
⑤其它（耳咽管、面神经管）
5．鼻腔和鼻窦X线检查
检查项目：鼻腔和鼻窦，X线平片
检查方法：投照位置
影像表现：①鼻腔
——鼻甲大小、形态，鼻腔骨壁改变，鼻腔肿物
②鼻窦
——窦腔，大小、形态和含气改变，肿物。
——窦腔粘膜，增厚。
——窦壁骨质，破坏、增生硬化、骨折。
6．鼻腔和鼻窦CT检查
检查项目：鼻腔和鼻窦CT检查
检查方法：①横断扫描、冠状扫描、平扫、增强扫描。
②层厚、层距。
③扫描范围
④增强检查应用对比剂（类型、浓度、剂量和给药方式）
影像表现：①鼻腔
——鼻甲大小、形态，鼻腔骨壁改变，鼻腔肿物
②鼻窦
——窦腔，大小、形态和密度改变，肿物
——窦腔粘膜，增厚
——窦壁骨质，破坏、增生硬化、骨折
——窦口，形态改变、肿物
——窦周软组织、脂肪间隙，形态、密度改变，肿物
返回
7．咽部X线检查
检查项目：咽部（口咽、鼻咽），X线平片
检查方法：投照位置
影像表现：①咽侧壁
——对称性、软组织肿物
②咽顶
——增厚、肿块
③颅底
——骨质改变，破坏
④气道
——变形、狭窄
8．咽部CT检查
检查项目：咽部（口咽、鼻咽）CT检查
检查方法：①横断扫描，平扫，增强扫描
②层厚、层距
③扫描范围
④增强应用对比剂（类型、浓度、剂量和给药方式）
影像表现：①咽侧壁和咽后壁
——对称性、增厚、软组织肿物
②咽旁软组织
——形态和密度改变、肿物
③颅底
——骨质改变，破坏
④气道
——变形、狭窄
9．喉部X线检查
检查项目：喉部，X线平片
检查方法：投照位置
影像表现：①软组织（会厌、室带、声带）
——增厚、肿块
②含气间隙（犁状窝、喉前庭、喉室、声门裂）
对称性、狭窄、呼吸气相改变
③喉软骨和喉外软组织
异常改变
10．喉部CT检查
检查项目：喉部CT检查
检查方法：①横断扫描，平扫，增强扫描
②层厚、层距
③扫描范围
④增强应用对比剂（类型、浓度、剂量和给药方式）
影像表现：①软组织（会厌、杓会厌皱壁、室带、声带）
——增厚、肿块
②喉周间隙（喉旁和会厌前间隙）
——形态、密度改变，肿块
③含气结构（梨状窝、喉前庭、声门裂、声门下区）
——对称性、狭窄变形、呼吸气相改变
④喉软骨
——破坏、骨折
⑤喉外软组织
——形态密度改变、肿物返回
二、胸部
胸部X线检查
检查项目：胸部平片
检查方法：体位（正、侧、仰卧、俯卧、侧卧）
影像表现：①气管宽窄、是否居中
②胸廓是否对称
③双侧肋骨排列走行
④双肺纹理分布、排列、走行
⑤双肺野透过度
⑥双肺门大小、结构
⑦心脏大小、心胸比率、心型、各大血管弓影
⑧双膈缘是否光滑、双侧膈角是否锐利
胸部CT检查
检查项目：胸部CT检查
检查方法：①横断扫描，平扫，增强扫描
②层厚、层距、普通扫描或高分辨率扫描
③扫描范围
④增强扫描应用对比剂（类型、浓度、剂量和给药方式）
⑤增强扫描起始时间
影像表现：（1）纵隔窗
①胸廓是否对称
②胸廓软组织和骨质
③气管宽窄、是否居中，支气管分支走行和宽窄
④淋巴结是否增大
⑤诸大血管分支走行和宽窄
⑥心脏形态、心包薄厚
（2）肺窗
①胸廓是否对称
②气管宽窄、是否居中，支气管分支走行和宽窄
③双肺纹理分布、排列、走行
④双肺野透过度
病变：①描述病变位置、大小、形态、密度（CT值）、边缘
②与周围结构的关系
增强扫描：①病灶是否被强化、程度、类型
②增强前后CT值的比较
③病变与周围结构的关系
④是否有新出现的异常被强化的病灶
三、腹部
腹部X线检查
检查项目：腹平片
检查方法：体位（正、侧、仰卧、俯卧、侧卧）
影像表现：①腹壁软组织、腹脂线、腰大肌影
②空腔脏器，胃肠充气情况、有无扩张、液平
③实质脏器，肝、肾大小、形态改变
④腹腔内有无积气、积液、软组织肿块、钙化、结石
⑤下胸部及膈肌，有无密度和位置、形态改变
肝胆CT检查
检查项目：肝胆CT检查
检查方法：①横断扫描，平扫、增强扫描
②层厚、层距，普通扫描或螺旋扫描
③扫描范围
④增强扫描应用对比剂（类型、浓度、剂量和给药方式）
⑤增强扫描开始时间，单期、双期、三期扫描
影像表现：①肝脏大小、形态、密度改变
②肝脏各叶比例及肝裂改变
③肝门结构及肝内血管改变
④肝内病变的密度及强化程度、类型和方式
⑤胆囊大小、形态、密度及胆囊壁改变和增强后表现
⑥肝周结构包括血管和淋巴结的改变
⑦其它，片内所示其余结构有无异常
胰腺CT检查
检查项目：胰腺CT检查
检查方法：①横断扫描，平扫、增强扫描
②层厚、层距，普通扫描或螺旋扫描
③扫描范围
④增强扫描应用对比剂（类型、浓度、剂量和给药方式）
⑤增强扫描开始时间，单期、双期
影像表现：①胰腺大小、形态、边缘、位置改变
②胰管是否显示、增粗，胆总管表现
③胰腺肿块，密度及强化表现
④胰周脂肪改变、渗出、积液
⑤胰周血管改变、增强后表现
⑥其它，包括胰周淋巴结及片内显示其余结构的改变
消化道造影
检查项目：消化道造影
检查方法：口服、插管、钡气双对比、逆行灌注、低张力、对比剂名称、剂量和检查步骤
影像表现：①胸透情况
②对比剂通过情况
③咽部形态
④食管、胃、小肠、结肠、直肠的位置、形态、分布、轮廓、
粘膜形态、张力状态、蠕动状态、管腔宽窄、有无龛影或充
盈缺损
⑤排空时间
脾CT检查
检查项目：脾CT检查
检查方法：①横断扫描，平扫、增强扫描
②层厚、层距，普通扫描或螺旋扫描
③扫描范围
④增强扫描应用对比剂（类型、浓度、剂量和给药方式）
⑤增强扫描开始时间，单期、双期
影像表现：①脾形态、大小、数目和位置改变
②脾脏密度改变，强化后表现及强化程度和类型
③脾周结构和密度异常改变
④脾血管改变
⑤其它，片内所示其余结构表现
泌尿系造影检查
检查项目：泌尿系造影检查（排泄性、逆行性）
检查方法：①仰卧，普通、体层
②应用对比剂（类型、浓度、剂量和给药方式）
③照片部位、时间
影像表现：①肾的轮廓、大小、位置
②肾盏、肾盂显影程度、形态、分布，有无受压移位、狭窄、
破坏或充盈缺损
③输尿管走行、管径变化、充盈缺损
④膀胱充盈情况，形态、大小、位置和密度有无异常改变
肾CT检查
检查项目：肾CT检查
检查方法：①横断扫描，平扫、增强扫描
②层厚、层距，普通扫描或螺旋扫描
③扫描范围
④增强扫描应用对比剂（类型、浓度、剂量和给药方式）
⑤增强扫描开始时间，单期、双期、二期
影像表现：①肾脏大小、形态、数目和位置改变
②肾脏密度改变，增强后表现及强化程度和类型
③肾周脂肪和肾筋膜改变
④肾血管改变
⑤其它，包括腹主动脉旁淋巴结及片内所示其余结构表现
四、盆腔CT检查
检查项目：盆腔CT检查
检查方法：①横断扫描，平扫、增强扫描
②层厚、层距，普通扫描或螺旋扫描
③扫描范围
④增强扫描应用对比剂（类型、浓度、剂量和给药方式）
⑤增强扫描开始时间，单期、双期
影像表现：①膀胱大小、形态、位置、密度及膀胱壁改变
②男、女内生殖系统（男性前列腺、精囊，女性子宫、宫颈）
改变
③盆腔内肠管异常改变
④盆腔血管、淋巴结改变
⑤盆腔肿块（非脏器来源）及强化后表现
⑥盆壁（包括肌肉、骨质）改变
五、骨骼
长骨（成人）X线检查
检查项目：长骨（成人），X线平片
检查方法：投照位置
影像表现：①皮质骨、松质骨（骨干、骨端）
——骨质疏松、软化、破坏、增生硬化、钙化、变形、连续
性（骨折）
②骨膜
——增生类型、范围、破坏
③软组织
——肿胀、肿块、钙化、骨化、气体、异物
长骨（小儿）X线检查
检查项目：长骨（小儿），X线平片
检查方法：投照位置
影像表现：①皮质骨、松质骨（骨干、干骺端）
——骨质疏松、软化、破坏、增生硬化、钙化、变形、连续
性（骨折）
②骺板
——形态、厚度
③骨骺
——大小、形态、数目、位置、密度
④骨膜
——增生类型、范围、破坏
⑤软组织
——肿胀、肿块、钙化、气体、异物
四肢关节X线检查
检查项目：四肢关节，X线平片
检查方法：投照位置
影像表现：①骨端
——破坏、增生硬化、囊变、脱位、骨质连续性
②关节间隙
——增宽、狭窄、消失（强直）、关节软骨钙化
③关节囊和周围软组织
——肿胀、游离体、气体
脊柱X线检查
检查项目：脊柱，X线平片
检查方法：投照位置
影像表现：①椎骨（椎体、椎弓根、椎板、关节突、横突、棘突）
——形态、破坏、增生硬化、疏松、软化、骨折
②椎管
——增宽、狭窄
③椎间隙
——变窄、消失、气体、钙化
④椎旁软组织（韧带、肌肉）
——肿胀、肿块、钙化
四肢关节CT检查
检查项目：四肢关节CT检查
检查方法：①横断扫描，平扫、增强扫描
②层厚、层距
③扫描范围
④增强扫描应用对比剂（类型、浓度、剂量和给药方式）
影像表现：①骨质结构、形态、密度变化，髓腔内密度是否改变
②关节面是否光滑
③关节间隙有无增宽、狭窄、融合
④关节囊内有无积液
⑤关节周围软组织情况
脊柱CT检查
检查项目：脊柱CT检查
检查方法：①横断扫描，平扫、增强扫描
②层厚、层距
③扫描范围
④增强扫描应用对比剂（类型、浓度、剂量和给药方式）
⑤增强扫描起始时间
影像表现：①椎体附件、小关节和钩突关节的形态、结构、密度有无变化
②骨性椎管、椎间孔和侧隐窝有无变窄、扩大
③椎间盘的形态、结构
④硬膜囊、神经根鞘有无受压移位、增粗、变窄
⑤黄韧带有无肥厚
⑥椎旁软组织的形态、结构和密度变化
六、乳腺
1.乳腺X线检查
检查项目：乳腺钼靶摄影
检查方法：①轴斜位
②局部放大
③乳管造影
影像表现：①乳腺类型
②病变位置、大小、形态、边缘、密度（重点微钙化有无）
③病变与周围组织之间关系
④乳头、皮肤、腋下
⑤乳管显示情况、病变位置（据乳头距离）、大小、边缘、密度
2.乳腺MRI检查
检查项目：乳腺MRI检查
检查方法：①平扫、增强扫描，横断、冠状、矢状扫描序列参数
②层厚、层距
③扫描范围
④增强扫描应用对比剂（类型、浓度、剂量和给药方式）
⑤增强扫描起始时间
影像表现：①乳腺类型
②病变位置、大小、形态、边缘、各序列信号变化
③病变与周围组织之间关系
④病变强化的形态、类型、程度
⑤皮肤、乳头、腋下、胸肌改变
愿每一个医生，都让世界新生
愿你自立到独当一面，仍能被世界以拥戴。
愿你自律如日出日落，锻造自己收获自由。
愿你自强而不息不止，在新时代奋斗新生
进群学习
国家医学电子书包
教材特惠专场
折扣
￥.2元
折扣
￥5.9元
如何购买
方法一：
第一步：下载“国家医学电子书包”APP
第二步：注册登录账号
第三步：—搜索条内输入所需内容名称
每日分享
取消医护人员继续教育学分制度，为医务人员减负！你赞成吗？
警惕住院医师的倦怠症状和择业后悔，以防老无所医！
跑步到底伤不伤膝盖？大家别再争论了，美国权威医学期刊最新结论来了！
考试
专题
年住院医师规范化培训年度业务水平测试考生测试开放
年住院医师规范化培训年度业务水平测试考生信息填报入口开通
产品
活动
医学版双十一攻略丨学习也需要精打细算
《住培临床技能规范》26本教材权威上线！统一标准，专家编写，规范住培，指导带教！
热点
新闻
李咏癌症去世：癌症年轻化趋势下，我们应做好一级预防
死在心内科门口的年轻人！主任医师呼吁：别让无知害了你！
刘强东妹妹产房中离世，“产科灾难”羊水栓塞到底有多凶险？赞赏