#W6
膝关节反复疼痛不适的恢复训练
冯国栋
漳州第医院康复医学科
案例类型：膝关节损伤保守治疗
技术应用：WirelessPro
漳州第医院康复医学科治疗师
运动人体科学硕士
中国康复医学会康复治疗委员会青年委员
福建省康复医学康复评定专业委员会委员
漳州康复医学会理事
擅长领域：运动损伤复健与慢性肌骨疼痛，骨科康复。
基本情况
患者基本情况：何某，女，35岁，已婚，一名跳舞老师，喜好跑步、健身运动。
主诉：双膝关节疼痛伴活动受限1月余
现病史：年4月因双膝关节活动量增大后反复疼痛，伴活动受限就诊，诊断为髌骨软化症，门诊服药及对症处理不详，进入康复门诊进行治疗。
既往病史：
3年前，因一段时间的高强度跑步后，左膝开始疼痛。就诊外院门诊，磁共振报髌骨软骨软化症和轻度Hoffas脂肪垫改变，给予注射了皮质类固醇，症状缓解后，并进行了一段时间的物理治疗，具体不详。
左膝疼痛开始12月后，左侧背痛，间歇性非特异性疼痛转移至左大腿。后给予了背部和骶髂关节活动在内的物理治疗，症状有所缓解。
在过去的两年里，医院的疼痛诊所接受治疗，也接受精神科医生治疗，口服一些抗抑郁类药品。否认肝炎、结核、等传染病史，否认高血压、糖尿病、冠心病等病史，否认其他手术史，否认药物、食物过敏史。其他系统回顾未见异常。
疼痛部位
患者诉求：希望通过治疗后，可以解决困恼已久的膝关节疼痛，回归正常的生活和运动中去。
临床诊断：
①、髌下脂肪垫发炎
②、复杂区域疼痛综合症
③、髌骨软化症
④、双膝疼痛，双下肢功能障碍
磁共振前后对比
首次评估双膝视、触诊：脚内旋，股骨内旋，双膝脂肪垫增大，左膝上方约8厘米与下方约8厘米触诊比周围区域温度低，髌骨周围皮温较低，皮肤颜色有轻微变化。
疼痛（NRS评分）：
休息时，左膝3/10，右膝2/10；
行走时，左膝5/10右膝3/10。
膝关节AROM：左膝5°-95°，右膝3°-°
肌围度：
特殊检查：
1.髌骨研磨试验：
L（+），左膝髌骨内下缘、外侧下缘明显酸痛，提示髌骨软骨磨损。
R（+），右膝髌骨内下缘明显酸痛，提示髌骨软骨磨损。
2.浮髌试验：L（-），R（-）
3.半月板研磨试验：L（-），R（-）
4.髌骨摩擦试验：L（+），R（-）
肌肉力量测试：30秒坐起测试0个
平衡功能评估：
站立平衡：稍微需要双手辅助站起，无辅助能站。左脚单脚站立差，维持时间短，右侧稍好。
Tinetti平衡：10/16站起稍需要辅助帮助
Berg平衡42/56平衡功能较好，可独立步行能力。
活动能力评估：
SFMA功能评估：
下蹲功能评估：
过顶蹲
单腿蹲
治疗目标短期目标（4周）：进行膝关节的脱敏治疗，及脂肪垫炎症控制，降低膝关节疼痛，改善髋、膝、踝的灵活性。
长期目标（8周）：增加萎缩的大腿肌肉力量及较弱的臀部肌肉力量，提高膝关节稳定训练，增加一些核心控制训练。正常进行慢跑运动。
治疗计划第一阶段
脱敏治疗及活动患肢，缓解疼痛，提高相应关节灵活性、激活肌肉。
①建立患者和物理治疗师的联系，通过每次治疗的过程积极引导患者建立信心，提高自我管理疾病的意识。
②膝关节脂肪垫炎症控制。
③进行脱敏和患肢活动，通过振动、按摩、冷热交替浴、WirelessPro神经肌肉刺激器治疗，以及一些被动活动度训练。
④进行髋、膝、踝的灵活性训练，激活膝关节周围肌肉与髋关节周围肌肉。
放松训练
髋、踝关节松动
第二阶段
加强膝关节萎缩的肌肉训练，加强臀部与髋关节周围肌肉力量训练，保证膝关节、髋关节周围肌力平衡，减少代偿，增加膝关节稳定性与核心肌群控制。
①加强膝关节周围肌肉力量（电刺激激活股四头肌）
靠墙静蹲
抗阻伸膝
②增加髋关节及臀部肌肉力量
③膝关节稳定及协调性训练
④核心肌群训练
⑤提高有氧耐力训练
治疗进展
双膝视、触诊：脚内旋、股骨内旋改善，双膝肤色正常、皮温正常。
疼痛评估（NRS评分）：疼痛程度减轻
休息时，左膝1/10，右膝0/10；行走时，左膝1/10右膝0/10。
AROM：左膝3°-°，右膝-2°-°
肌肉力量提高：
平衡功能评估：
活动能力对比：
下蹲功能评估：
过顶蹲
单腿蹲
SFMA选择性功能评估：
治疗心得
1、对于疼痛类型机制的重叠（如伤害性和致敏性），需要确定优先干预对象。
2、重视肌肉骨骼临床实践是患者自我管理的过程。
3、疼痛部位有时候并不是问题所在，疼痛患者的评估诊断要有整体观。
4、结构决定功能，功能反作用于结构，临床工作不能只重视结构而忽视功能，否则容易导致病情反复。也不能只重视功能忽视结构，会否则加重关节损伤。
5、疼痛控制并非治疗结束，需根据不同患者的需求制定不同的方案。
案例投票
长按