肌电图帮您找到足下垂的原因
男性60岁,左足下垂两个月,两月前无意识发现足背不能上抬,小腿外侧、足背和足趾麻木，无膝关节周围疼痛，当问睡眠时是否有受压不详，发病以来无明显加重趋势。几周前锻炼时曾有腰部扭伤史。
查体：左足背和足趾背屈力为0级，左足外旋力为1级，左足内旋力为4级，小腿、大腿、髋部力量均正常，足背侧抑制导小腿外侧感觉均减退，腱反射存在，病理反射阴性，腓骨小头处Tinel征（+）
分析：导致足下垂的主要原因就是胫骨前肌无力，这块肌肉是由L4、L5、S1尤其是L5神经根发出的纤维，经过坐骨神经而最终形成的腓总神经来支配，所以，在此行程中任何部位损害，都可以导致足下垂。也就是说需要鉴别诊断的病有L5神经根病变、腰骶丛病变、足骨神经病变和腓总神经病变。结合此患者的病史，小腿外侧和足背麻木、查体发现左足背屈力和足外旋力差，其无力的范围其无力的范围明显是分布在腓浅神经和腓深神经的范围内，腓骨小头处Tinel征（+），基本可确定是腓总神经在腓骨小头处损害。另外，由于足内旋力稍差，而足内旋的功能是由胫后肌来完成。而胫后肌是L5神经根发出的但又不属于腓总神经支配的肌肉，它是由胫神经支配，所以在做肌电图之前，此患者最有可能诊断的是腓总神经在腓骨小头处损害。结合患者病前曾有腰部扭伤史，也不能排除坐骨神经或L5神经根行损害。
腓总神经损害的病因比较多见的是由于腓总神经长时间在腓骨小头处受压所致，也可以见于膝关节周围的外伤，此患者就可能是由于长时间沉睡导致的腓总神经长时间在腓骨小头处受压，另外比较少见的一种原因是体重突然下降，由于腓骨小头处腓总神经突然失去脂肪垫的保护作用，就容易受到周围比较坚硬的组织压迫，而导致腓总神经损伤。
对有足下垂的患者查体时，检查足内旋的功能是否正常非常重要。由于足内旋的功能是由胫后肌来完成，如果足内旋力量差，就不是单独的腓总神经病变，而要考虑是否有坐骨神经或L5神经根病变，。当检查者让足处于下垂状态时来检查足内旋力量，则一定会感到足内旋力差，就像腕在下垂状态下查指外展的力量一样。正确的检查方法将踝关节被动的放成背屈位后再来检查。
此患者虽然查体发现足内旋差，但胫后肌和其他坐骨神经支配的肌肉肌电图都正常，提示可能是查体不够准确所成。
神经传导检查显示：腓总神经在腓骨小头上、夏动动电位波幅明显下降，并且有局部传导减慢，而胫神经运动传导完全正常，肌电图在腓总神经支配肌肉上包括胫前肌、腓骨长肌、趾短伸肌均出现失神经电位，轻收缩时，仅有几个运动单位电位，而胫后肌、股二头肌短头、腓肠肌内测头、臀中肌和椎旁肌肌电图正常，排除了坐骨神经、腰骶神经丛和L5神经根损害，再结合病史，即可确定是腓总神经在腓骨小头处损害，且损害的性质是以脱髓鞘为主，但也有轻微轴索改变，腓总神经在腓骨小头处的损害，可以是由于轴索损害而导致神经不能传导，也可以是由于局部神经传导阻滞而使神经暂时失去传导功能，后者少见但预后较好。如果在腓骨小头下、上分别刺激，其动作电位下降50%，则认为在此处有神经传导阻滞，提示可能是脱髓鞘损害。
如果在腓总神经的常规刺激点刺激时，其动作电位波幅均很低，则认为是轴索损害。轴索损害时，在做神经传导检查时，主要是看动作电位波幅和机电图赏是否有失神经电位，其次看感觉神经电位波幅。失神经电位的多少和轴索损害的程度并不完全相关，而有时仅一小部分轴索损害，确可见很多失神经电位。因此，估计轴索损害程度的最好方法是比较远端动作电位波幅，可以是和正常的对侧比较，轴索损害修复多通过附近残存的轴索以侧芽的形式再生，这种过程非常缓慢，大约每天1mm，而判断脱髓鞘损害，主要是看有无传导阻滞和局部传导尖慢。在以脱髓鞘为主的病变，由于轴索相对保持完好，神经修复主要通过髓鞘再生来完成，所以比轴索损害恢复快。通常腓总神经在腓骨小头处的轴索损害需要数月到一年来修复，而脱髓鞘损害为主者，需要1—2月回恢复。
股二头肌短头时坐骨神经的腓总神经分支支配的唯一一块腓骨小头近端肌肉，这块肌肉或其他任何一块大腿后肌肌群肌肉出现异常则提示腓总神经损害是在腓骨小头上靠近坐骨神经处或更高。在临床上。要检查股二头肌短头的力量比较困难，所以，通常都是用肌电图来检查，以排除坐骨神经损害。
腓浅神经感觉支支配足背和小腿外侧皮肤感觉，它对轴索损害的判断比运动传导更敏感。在腓深神经损害以及局部传导阻滞时此神经感觉电位可以正常，另外，感觉神经电位异常通常比运动神经动作电位异常出现要晚，多在损伤12天以后出现。
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