诊断学
大纲考点 1.常见症状：包括发热、水肿、咳嗽及咳痰、呼吸困难、胸痛、腹痛、呕血及黑便、咯血、黄疸、血尿、意识障碍（原为昏迷）。（新增3个，1处变动） 2.体格检查：包括一般检查、头颈部检查、胸部检查、腹部检查、四肢脊柱检查、常用神经系统检查。 3.实验室检查：包括血尿便常规检查，常规体液检查，骨髓检查，常用肝、肾功能检查，血气分析。 4.器械检查：包括心电图检查、X线胸片、常用腹部B超及超声心动图检查（原为超声波检查）、肺功能检查（原为实验室检查考点）、支气管镜及消化内镜检查（原为内镜检查）。（3处变动） 5.常用临床操作：胸膜腔穿刺术、腹膜腔穿刺术、骨髓穿刺术、腰椎穿刺术、导尿术、心肺复苏。（6个） 注：标黄部分为年考纲新增或改动内容。
第一章 常见症状
第一节 发热
一、体温变异
二、发热病因
三、发热类型及临床意义 稽留热：大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期 弛张热：败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症 间歇热：疟疾、急性肾盂肾炎 波状热：布氏杆菌病 回归热：回归热、霍奇金病 不规则热：结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎 四、发热的症状 寒战：大叶性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾、钩端螺旋体病、药物热、急性溶血或输血反应 结膜充血：麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病 单纯疱疹：大叶性肺炎、流行性脑脊髓膜炎、间日疟、流行性感冒 淋巴结肿大：传染性单核细胞增多症、风疹、淋巴结结核、局灶性化脓性感染、丝虫病、白血病、淋巴瘤、转移癌 出血：流行性出血热、病毒性肝炎、斑疹伤寒、败血症、急性白血病、重症再生障碍性贫血、恶性组织细胞病 关节肿痛：败血症、猩红热、布氏杆菌病、风湿热、结缔组织病、痛风 皮疹：麻疹、猩红热、风疹、水痘、斑疹伤寒、风湿热、结缔组织病、药物热 昏迷：流行性乙型脑炎、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑
第二节 水肿
一、水肿发生机制 组织液生成的有效滤过压=（毛细血管血压+组织液胶体渗透压）-（血浆胶体渗透压+组织液静水压），故而影响组织液生成的四大因素为：毛细血管压、组织液胶体渗透压、血浆胶体渗透压、组织液静水压。当维持体液平衡的因素发生障碍出现组织间液的生成大于回吸收时，则可产生水肿。
二、心源性水肿与肾源性水肿的鉴别
鉴别点
肾源性水肿
心源性水肿
基本病因
各型肾炎和肾病
右心衰竭
主要机制
钠、水潴留
有效循环血量减少，肾血流量减少，继发性醛固酮增多
开始部位
从眼睑、颜面开始延及全身
从足部开始，向上延及全身
发展快慢
发展常迅速
发展较缓慢
水肿性质
软而移动性大
比较坚实，移动性较小
伴随病征伴
有其他肾脏病症，如高血压、蛋白尿、血尿、管型尿、眼底改变等
伴有心功能不全病症，如心脏增大、心杂音、肝大、静脉压升高等
第三节 咳嗽及咳痰
一、临床表现 1.咳嗽的性质：干性咳嗽常见于急性或慢性咽喉炎、喉癌、急性支气管炎初期、气管受压、支气管异物、支气管肿瘤、胸膜疾病、原发性肺动脉高压以及二尖瓣狭窄等。咳嗽伴有咳痰称为湿性咳嗽，常见干慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺脓肿和空洞型肺结核等。 2.咳嗽的时间与规律：发作性咳嗽可见于百日咳、支气管结核以及以咳嗽为主要症状的支气管哮喘（变异性哮喘）等。长期慢性咳嗽，多见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿及肺结核、夜间咳嗽常见于左心衰竭和肺结核患者，引起夜间咳嗽的原因可能与夜间肺淤血加重及迷走神经兴奋性增高有关。 3.咳嗽的音色：①咳嗽声音嘶哑，多为声带的炎疥或肿瘤探迫喉返神经所致；②鸡鸣样咳嗽，表现为连续阵发性剧咳伴有高调吸气回声，多见于百日咳、喉部疾患或气管受压；③金属音咳嗽，常见于因纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌直接压迫气管所致的咳嗽；④咳嗽声音低微或无力。见于严重肺气肿、声带麻痹及极度衰弱者。
4.痰的性质和痰量：黏液性痰多见于急性支气管炎、支气管哮喘及大叶性肺炎的初期，也可见于慢性支气管炎、肺结核等。浆液性痰见于肺水肿。脓性痰见于化脓性细菌性下呼吸道感染。血性痰是由于呼吸道黏膜受侵害、损害毛细血管或血液渗入肺泡所致。上述各种痰液均可带血。急性呼吸道炎症时痰量较少，痰量增多常见于支气管扩张、肺脓肿和支气管胸膜瘘，且排痰与体位有关。 痰量多时静置后可出现分层现象。恶臭痰提示有厌氧菌感染。铁锈色痰为典型肺炎球菌肺炎的特征；黄绿色或翠绿色痰，提示铜绿假单胞菌感染；痰白黏稠且牵拉成丝难以咳出，提示有真菌感染；大缺稀薄浆液性痰中含粉皮样物，提示棘球蚴病；粉红色泡沫痰是肺水肿的特征。日咳数百至上千毫升浆液泡沫痰还需考虑肺泡癌的可能。 二、伴随症状 1.发热：急性上、下呼吸道感染、肺结核、胸膜炎等。 2.胸痛：肺炎、胸膜炎、支气节肺癌、肺栓塞和自发性气胸等。 3.呼吸困难：喉水肿、喉肿瘤、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液、气胸、肺淤血、肺水肿及气管或支气管异物。 4.咯血：支气管扩张、肺结核、肺脓肿、支气管肺癌、二尖瓣狭窄、支气管结石、肺含铁血黄素沉着症等。 5.大量脓痰：支气管扩张、肺脓肿、肺囊肿合并感染和支气管胸膜瘘。 6.哮鸣音：支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、心源性哮喘、弥漫性泛细支气管炎、气管与支气管异物等。 当支气管肺癌引起气管与支气管不完全阻塞时可出现呈局限性分布的吸气性哮鸣音。 7.杵状指（趾）常见于支气管扩张、慢性肺脓肿、支气管肺癌和脓胸。
第四节 呼吸困难
一、肺源性呼吸困难特点
吸气性呼吸困难
呼气性呼吸困难
混合性呼吸困难
特点
吸气显著费力；严重者吸气时可见三凹征（胸骨上凹、锁骨上凹、肋间隙）
呼气费力、呼气缓慢、呼吸时间明显延长
吸气期及呼气期均感呼吸费力，呼吸频率增快、深度变浅
伴随
干咳及高调吸气性喉鸣
呼气期哮鸣音
呼吸音异常或病理性呼吸音
疾病
喉部、气管、大支气管的狭窄与阻塞
慢性支气管炎（喘息型）、慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘、弥漫性泛细支气管炎等
重症肺炎、重症肺结核、大面积肺栓塞（梗死）、弥漫性肺间质疾病、大量胸腔积液、气胸、广泛性胸膜增厚
二、心源性呼吸困难发病机制及特点
发病机制
特点
左心衰竭
肺淤血和肺泡弹性降低：①肺淤血，使气体弥散功能降低②肺泡张力增高，刺激牵张感受器，通过迷走神经反射兴奋呼吸中枢③肺泡弹性减退，使肺活量减少④肺循环压力升高对呼吸中枢的反射性刺激
①有基础病因，如风湿性心脏病、高血压心脏病、冠状动脉硬化性心脏病等②呈混合性呼吸困难③两肺底部或全肺出现湿啰音④应用强心剂、利尿剂和血管扩张剂改善左心功能后症状好转
急性左心衰竭
①睡眠时迷走神经兴奋性增高，冠状动脉收缩、心肌供血减少，心功能降低②小支气管收缩，肺泡通气量减少③仰卧位时肺活量减少，下半身静脉回心血量增多，致肺淤血加重④呼吸中枢敏感性降低，当淤血加重，缺氧明显时，才刺激呼吸中枢作出应答反应
夜间阵发性呼吸困难
右心衰竭
①右心房和上腔静脉压升高，刺激压力感受器反射性地兴奋呼吸中枢②血氧含量减少，代谢产物增加，刺激呼吸中枢③淤血性肝大、腹腔积液和胸腔积液，使呼吸运动受限
临床上某些先天性心脏病或由左心衰竭发展而来。也可见于各种原因所致的急性或慢性心包积液
三、中毒性呼吸困难发病机制及特点
中枢兴奋引起的呼吸困难
中枢抑制引起的呼吸困难
机体缺氧引起的呼吸困难
机理
代谢性酸中毒时酸性代谢产物刺激呼吸中枢引起呼吸困难
吗啡等中枢抑制药物抑制呼吸中枢引起的呼吸困难
化学毒物中毒导致机体缺氧引起的呼吸困难
举例
尿毒症、糖尿病酮症酸中毒
吗啡、巴比妥、有机磷中毒
CO、亚硝酸盐、苯胺类等
病史
有引起代谢性酸中毒的病因
有药物或化学物质中毒史
有上述物质中毒史
特点
Kussmaul呼吸
Cheyne-Stokes呼吸、Biots呼吸
第五节 胸痛
一、临床表现
疾病
疼痛性质
部位
特点
心绞痛
绞榨样
胸骨后、心前区、剑突下
重压窒息感
心肌梗死
剧烈
同上
伴苍白、血压下降、休克、恐惧、濒死感
带状疱疹
刀割样或灼热样剧痛
—
疱疹不超过体表中线
主动脉夹层
突然撕裂样剧痛或刀割样痛
胸背部可放射至下腹、腰部、腹股沟
伴苍白、休克，血压下降但高于正常
气胸
发病初期撕裂样疼痛
一侧胸痛
伴呼吸困难，健侧卧痛可减轻
渗出性胸膜炎
隐痛、钝痛、刺痛
一侧、胸侧部
咳嗽或用力呼吸疼痛加重
大叶性肺炎
较剧烈
一侧、可放射至肩、腹
同上，伴呼吸困难
反流性食管炎
烧灼痛
胸骨后
伴吞咽困难，进食时发作或加剧
肺梗死
剧痛或绞痛
胸部
三联征：咯血、发绀、呼吸困难
肺上沟癌
火灼样
肩部、腋下、向上肢内侧放射、夜间尤甚
Horner综合征：同侧瞳孔缩小，上睑下垂、眼球内陷，额部、胸壁无汗或少汗
二、伴随症状
疾病
疼痛性质
咳嗽、咳痰和（或）发热
气管、支气管和肺部疾病
呼吸困难
提示病变累及范围较大，如大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎和肺栓塞
咯血
肺栓塞、支气管肺癌
苍白、大汗、血压下降或休克
心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂和大块肺栓塞
吞咽困难
食管疾病。如反流性食管炎
第六节 腹痛
一、腹痛发生机制
特点
定位
性质
伴随
内脏性腹痛
疼痛部位不确切，接近腹中线
疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛
常伴恶心、呕吐、出汗等自主神经兴奋症状
躯体性腹痛
定位准确，可在腹部一侧
程度剧烈而持续
有局部腹肌强直；可因咳嗽、体位变化加重
牵涉痛
定位明确
疼痛剧烈
有压痛、肌紧张及感觉过敏等
二、腹痛性质和程度
疾病
腹痛性质和程度
胃肠张力变化或轻度炎症
隐痛或钝痛
胃、十二指肠溃疡穿孔
突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛
慢性胃炎及胃、十二指肠溃疡
中上腹持续性隐痛
胆石症或泌尿系统结石
阵发性绞痛，相当剧烈
胆道蛔虫症
阵发性剑突下钻顶样疼痛
急性胰腺炎
上腹部持续性钝痛或刀割样疼痛呈阵发性加剧
急性弥漫性腹膜炎
持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直
第七节 呕血
一、伴随症状
伴随症状
常见疾病
上腹痛
中青年人，慢性反复发作的上腹痛，具有一定周期性与节律性：消化性溃疡中老年人，慢性上腹痛，疼痛无明显规律性并伴有厌食、消瘦或贫血：胃癌
肝、脾大
脾大，皮肤有蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张或有腹水，化验有肝功能障碍：肝硬化门静脉高压
黄疸
黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛而呕血：胆道疾病黄疸、发热及全身皮肤黏膜有出血倾向：感染性疾病，如败血症及钩端螺旋体病
皮肤、黏膜出血
血液疾病及凝血功能障碍性疾病
其他
近期有服用非甾体类抗炎药物史、酗酒史、大面积烧伤、颅脑手术、脑血管疾病和严重外伤伴呕血者，应考虑急性胃黏膜病变。在剧烈呕吐后继而呕血，应注意食管贲门粘膜撕裂症
头晕、黑矇、口渴、冷汗
血容量不足。可见于出血早期随体位变动发生。伴有肠鸣、黑便者，提示有活动性出血
第八节 黑便
一、伴随症状
伴随症状
常见疾病
腹痛
慢性反复上腹痛，且呈周期性与节律性，出血后疼痛减轻：消化性溃疡；上腹绞痛或有黄疸伴便血：胆道出血；腹痛时排血便或脓血便，便后腹痛减轻：细菌性痢疾、阿米巴痢疾或溃疡性结肠炎；腹痛伴便血还可见于急性出血性坏死性肠炎、肠套叠、肠系膜血栓形成血栓、膈疝等
里急后重
肛门、直肠疾病，见于痢疾、直肠炎及直肠癌
发热
传染性疾病，如败血症、流行性出血热、钩端螺旋体病或部分恶性肿瘤，如肠道淋巴瘤、白血病
皮肤黏膜出血
急性传染性疾病及血液疾病，如重症肝炎、流行性出血热、白血病、过敏性紫癜、血友病
皮肤改变
皮肤有蜘蛛痣及肝掌：肝硬化门静脉高压症；皮肤黏膜有毛细血管扩张：遗传性毛细血管扩张症
腹部肿块
肠道恶性淋巴瘤、结肠癌、肠结核、肠套叠及Crohn病
第九节 咯血
一.咯血与呕血的区别
区别点
咯血
呕血
病因
肺结核、支气管扩张、肺癌、肺炎、肺脓肿、心脏病等
消化性溃疡、肝硬化、急性胃黏膜病变、胆道出血、胃癌等
出血前症状
喉部痒感、胸闷、咳嗽等
上腹部不适、恶心、呕吐等
出血方式
咯出
呕出，可为喷射状
出血颜色
鲜红
暗红色、棕色，有时为鲜红色
血中混有物
痰、泡沫
食物残渣
酸碱反应
碱性
酸性
黑便
无
有，可为柏油样便，可持续数日
出血后痰的性状
常有血痰数日
无痰
第十节 黄疸
一、伴随症状
伴随症状
常见疾病
发热
见于急性胆管炎、肝脓肿、钩端螺旋体病、败血症、大叶性肺炎及病毒性肝炎。急性溶血可先有发热而后出现黄疸
上腹剧烈疼痛
见于胆道结石、肝脓肿或胆道蛔虫病；右上腹剧痛、寒战高热和黄疸为夏科三联征，提示急性脓肿性胆管炎；持续性右上腹钝痛或胀痛见于病毒性肝炎、肝脓肿或原发性肝癌
肝肿大
若轻度至中度肝肿大，质地软或中等硬度且表面光滑，见于病毒性肝炎、急性胆道感染或胆道阻塞：明显肝肿大，质地坚硬，表面凹凸不平有结节者见于原发或继发性肝癌；肝大不明显，质地较硬边缘不整齐，比面有小结节或见于肝硬化
胆囊肿大
提示胆总管有梗阻，常见于胰头癌、壶腹癌、胆总管癌、胆总管结石等。
脾肿大
见于病毒性肝炎、钩端螺旋体病、败血症、疟疾、肝硬化、各种原因引起的溶血性贫血及淋巴瘤。
腹水
见于重症肝炎、失代偿期肝硬化、肝癌等。
第十一节 血尿
一、伴随症状
伴随症状
常见疾病
肾绞痛
肾或输尿管结石
尿流中断
膀胱和尿道结石
尿流细和排尿困难
前列腺炎、前列腺癌
尿频、尿急、尿痛
膀胱炎和尿道炎，同时伴有腰痛，高热畏寒常为肾盂肾炎
水肿、高血压、蛋白尿
肾小球肾炎
肾肿块
单侧可见于肿瘤、肾积水和肾囊肿；双侧肿大见于先天性多囊肾，触及移动性肾脏见于肾下垂或游走肾
皮肤黏膜及其他部位出血
血液病和其他感染性疾病
合并乳糜尿
丝虫病、慢性肾盂肾炎
第十二节 意识障碍
意识障碍的程度和临床表现
程度
临床表现
轻度
意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在
中度
对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧烈刺激出现防御反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动
深度
全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深、浅反射均消失
第二章 体格检查
第一节 一般检查
一、体温测量及正常范围
方法
体温正常值
特点
口测法
36.3～37.2℃
结果较为准确，但不能用于婴幼儿及神志不清者
肛测法
36.5～7.7℃
测值稳定，多用于婴幼儿及神志不清者
腋测法
36～37℃
注意腋窝处应无致热或降温物品，并应将腋窝汗液擦干，以免影响结果
二、面容与表情
名称
常见疾病
急性病容
急性感染性疾病，如肺炎球菌肺炎、疟疾、流行性脑脊髓膜炎等
慢性面容
慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病等
贫血面容
各种原因所致的贫血
肝病面容
慢性肝脏疾病
肾病面容
慢性肾脏疾病甲状腺功能
亢进面容
甲状腺功能亢进症
黏液性水肿面容
甲状腺功能减退症
二尖瓣面容
风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄
肢端肥大症面容
肢端肥大症
伤寒面容
肠伤寒、脑脊髓膜炎、脑炎等高热衰竭患者
苦笑面容
破伤风
满月面容
Cushing综合征及长期应用糖皮质激素者
面具面容
震颤麻痹、脑炎等
三、步态
名称
常见疾病
蹒跚步态
佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良或先天性双侧髋关节脱位等
醉酒步态
小脑疾病、酒精及巴比妥中毒
共济失调步态
脊髓痨
慌张步态
震颤麻痹
跨阈步态
腓总神经麻痹
剪刀步态
脑性瘫痪与截瘫患者
间歇性跛行
高血压、动脉硬化患者
四、黄染
黄染
胡萝卜素增高
黄色素的药物
出现顺序
始于巩膜、硬腭后部及软腭黏膜上。随胆红素增高，黏膜黄染更明显时，才会出现皮肤黄染
始于手掌、足底、前额及鼻部皮肤；一般不出现巩膜和口腔粘膜黄染
始于皮肤，严重者也可出现于巩膜
巩膜特点
近角巩膜缘处黄染轻、黄色淡；远角巩膜缘处黄染重、黄色深
—
角巩膜缘处黄染重，黄色深；离角巩膜处越远，黄染越轻，黄色越淡
五、皮疹
类型
临床表现
常见疾病
斑疹
局部皮肤发红，一般不凸出皮肤表面
斑疹伤寒、丹毒、风湿性多形性红斑等
玫瑰疹
鲜红色圆形斑疹，直径2～3mm，检查时拉紧附近皮肤或以手指按压可使皮疹消退，松开时又复出现，多出现于胸腹部
伤寒和副伤寒
丘疹
除局部颜色改变外，病灶凸出皮肤表面
药物疹、麻疹及湿疹等
斑丘疹
丘疹周围有皮肤发红的底盘
风疹、猩红热和药物疹
荨麻疹
稍隆起皮肤表面的苍白色或红色的局限性水肿
各种过敏反应
六、淋巴结检查顺序
部位
顺序
头颈部淋巴结
耳前→耳后→枕部→颌下→颏下→颈前→颈后→锁骨上窝淋巴结
上肢淋巴结
腋窝淋巴结→滑车上淋巴结腋窝淋巴结从尖群→中央群→胸肌群→肩胛下群→外侧群
下肢淋巴结
腹股沟（上群→下群）→腘窝淋巴结
七、瞳孔表现及其临床意义
表现
临床意义
生理性瞳孔较小
婴幼儿、老年人、光亮处
生理性瞳孔较大
青少年、兴奋、暗处
病理性瞳孔缩小
虹膜炎症、中毒（有机磷类农药）、药物反应（毛果芸香碱、吗啡、氯丙嗪）
病理性瞳孔扩大
外伤、颈交感神经刺激、青光眼绝对期、视神经萎缩、药物影响（阿托品、可卡因）
双侧瞳孔散大并伴有对光反射消失
濒死状态
瞳孔缩小，眼睑下垂，眼球下陷
Horner综合征
双侧瞳孔大小不等
颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤、中枢神经梅毒、脑疝
双侧瞳孔大小不等且变化不定
中枢神经和虹膜的神经支配障碍
双侧瞳孔不等且伴有对光反射减弱或消失以及神志不清
中脑功能损害
直接对光反射
直接光照瞳孔，瞳孔立即缩小，移开光源后瞳孔迅速复原
间接对光反射
光照一侧瞳孔，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔扩大
双侧瞳孔大小不等
颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤、中枢神经梅毒、脑疝
集合反射
1m以外的目标逐渐移近眼球时，双眼内聚，瞳孔缩小
近反射
1m以外的目标逐渐移近眼球时，双眼内聚、瞳孔缩小、晶状体的调节三者统称
八、鼻外形的异常
疾病
临床表现
黑热病、慢性肝脏疾患
鼻梁皮肤黑褐色斑点或斑片
系统性红斑狼疮
面部蝶形红斑（鼻梁皮肤出现红色斑块）
酒糟鼻
鼻尖和鼻翼发红，并有毛细血管扩张和组织肥厚
蛙状鼻
鼻腔完全堵塞、外界变形、鼻梁宽平如蛙状，见于肥大的鼻息肉患者
鞍鼻
鼻骨折、鼻骨发育不良、先天性梅毒和麻风病
九、舌的异常和临床意义
类型
临床意义
地图舌
可由核黄素缺乏引起
草莓舌
见于猩红热或长期发热的病人
镜面舌
见于缺铁性贫血、恶性贫血及慢性萎缩性胃炎
裂纹舌
横向裂纹见于Down病与核黄素缺乏；纵向裂纹见于梅毒性舌炎
第二节 头颈部检查
一、颈部血管异常及临床意义
名称
临床意义
颈静脉怒张
右心衰、缩窄性心包炎、心包积液、上腔静脉阻塞、胸腹腔压力增高
颈静脉搏动
三尖瓣关闭不全
颈静脉搏动明显
主动脉关闭不全、高血压、甲亢、严重贫血
颈部大血管区血管性杂音
颈动脉狭窄、椎动脉狭窄
体征
临床意义
锁骨上窝杂音
颈肋压迫导致锁骨下动脉狭窄；右锁骨上窝杂音可能为生理性颈静脉杂音
颈静脉杂音
最常出现于右侧颈下部，可随体位、转颈、呼吸等改变性质
第三节 胸部检查
一、胸廓异常及临床意义
名称
临床意义
扁平胸
瘦长体型、慢性消耗性疾病
桶状胸
严重肺气肿患者，老年或矮胖体型者
佝偻病胸
佝偻病
胸廓一侧变形
胸廓一侧膨隆：大量胸腔积液、气胸、或一侧严重代偿性肺气肿胸廓一侧平坦或下陷：肺不张、肺纤维化、广泛性胸膜增厚和粘连等
胸廓局部隆起
心脏明显肿大、心包大量积液、主动脉瘤及胸内或胸壁肿瘤、肋软骨炎、肋骨骨折
脊柱畸形引起的胸廓改变
脊柱结核
二、肺界的叩诊及临床意义
界限
临床意义
肺上界
肺上界变窄或叩诊浊音－肺结核肺尖浸润，纤维素性变及萎缩。肺上界变宽或叩诊过清音－肺气肿
肺下界
下界降低－肺气肿、腹腔内脏下垂。肺下界上升－肺不张、腹内压升高使膈上升（鼓胀、腹水、气腹、肝脾肿大、腹腔内巨大肿瘤及膈肌麻痹）
肺前界
两肺间浊音区扩大－心脏扩大、心肌肥厚、心包积液、主动脉瘤、肺门淋巴结明显肿大。两肺间浊音区缩小－肺气肿。
三、胸部异常叩诊及临床意义
叩诊音
临床意义
浊音或实音
肺炎、肺不张、肺结核、肺梗死、肺水肿及肺硬化、肺肿瘤、肺包虫或囊虫病、未液化的肺脓肿胸腔积液、胸膜增厚
过清音
肺气肿
鼓音
空洞型肺结核、液化的肺脓肿、肺囊肿、气胸
空瓮音
巨大空洞、张力性气胸（鼓音的特例）
浊鼓音
肺不张、肺炎充血期或消散期、肺水肿
四、正常呼吸音的特点
特征
气管呼吸音
支气管呼吸音
支气管肺泡呼吸音
肺泡呼吸音
强度
极响亮
响亮
中等
柔和
音调
极高
高
中等
低
吸气：呼气
1:1
1:3
1:1
3:1
性质
粗糙
管样
沙沙声，呈管样
轻柔的沙沙声
正常听诊区域
胸外气管
胸骨柄
主支气管
大部分肺野
五、干湿啰音的鉴别
湿啰音
干啰音
特点
断续而短暂，一次常连续多个出现，音调可高可低
音调较高，持续时间较长
听诊时相
吸气时或吸气终末较为明显，有时也出现于呼气早期
吸气及呼气时均可听到，但以呼气时明显
部位性质
部位较恒定，性质不易变
部位易变换，在瞬间内数量可明显增减
咳嗽
咳嗽后可减轻或消失
与咳嗽关系不明显
六、胸膜摩擦音和心包摩擦音的鉴别
胸膜摩擦音
心包摩擦音
出现时间
与呼吸相关
与心搏一致
听诊特点
呼、吸两相均可听到。
心室收缩-舒张两期均容易听到，坐位前倾或呼气末摩擦更加明显
屏气后
最常听到的部位是前下侧胸壁，肺尖很少听到
心前区或胸骨左缘第3、4肋间最响亮
体位影响
可随体位的变动而消失或复现
坐位前倾摩擦音更明显
积液影响
胸腔积液量小时出现，积液量大时消失
心包积液量小时出现，积液量大时消失
常见疾病
纤维素性胸膜炎、肺梗死、尿毒症、胸膜肿瘤、少量胸腔积液
感染性心包炎、急性心肌梗死、尿毒症、系统性红斑狼疮、心脏损伤后综合症
七、心脏震颤的临床意义
部位
时期
常见病变
胸骨右缘第2肋间
收缩期
主动脉瓣狭窄
胸骨左缘第2肋间
收缩期
肺动脉瓣狭窄
胸骨左缘第3～4肋间
收缩期
室间隔缺损
胸骨左缘第2肋间
连续性
动脉导管未闭
心尖区
舒张期
二尖瓣狭窄
心尖区
收缩期
重度二尖瓣关闭不全
八、心音产生机制及临床意义
心音
产生机制
临床意义
第一心音S1
二尖瓣、三尖瓣瓣叶关闭
心室收缩开始
第二心音S2
主动脉瓣、肺动脉瓣瓣叶关闭
心室舒张开始
第三心音S3
心室快速充盈的血流冲击室壁，使心室壁、腱索、乳头肌振动引起
心室舒张早期
第四心音S4
心房收缩使瓣膜、腱索、乳头肌等振动引起
心室舒张末期
九、第一心音和第二心音的鉴别
鉴别
第一心音S1
第二心音S2
音调
较低
较高
时限
较长
较短
最响部位
心尖区
心底部
与心尖搏动
同步
不同步
十、第三心音和第四心音的鉴别
鉴别
第一心音S1
第二心音S2
音调
轻
沉浊
时限
较长
较短
最响部位
心尖部或其内上方，呼气末较清楚
心尖及其内侧
十一、心脏杂音的部位和临床意义
鉴别
第一心音S1
第二心音S2
音调
轻
沉浊
时限
较长
较短
最响部位
心尖部或其内上方，呼气末较清楚
心尖及其内侧
第四节 腹部检查
一、脾大的分度
轻度增大
中度增大
高度增大
脾缘
不超过肋下2cm
超过肋下2cm至脐水平线以上
超过脐水平线或前正中线，即巨脾
质地
柔软
较硬
硬
常见疾病
肝硬化、疟疾后遗症、慢性淋巴细胞白血病、慢性溶血性黄疸、淋巴瘤、SLE
急、慢性肝炎，伤寒，粟粒型结核，急性疟疾，脑出血
慢性粒细胞白血病、黑热病、慢性疟疾、骨髓纤维化症、淋巴肉瘤
第五节 四肢脊柱检查
一、脊柱压痛与叩击痛
名称
临床意义
斜方肌中点处压痛
落枕
锁骨上窝和颈外侧三角区压痛
颈肋综合征、前斜角肌综合征
颈肩部压痛
颈部肌纤维炎
脊柱棘突压痛
胸腰椎结核、椎间盘突出、外伤或骨折
椎旁肌肉压痛
腰背肌纤维炎、腰肌劳损
脊柱叩击痛
脊柱结核、脊柱骨折、腰椎间盘突出症
二、颈椎特殊检查
检查名称
疾病
Jackson压头试验
颈椎病、颈椎间盘突出症
前屈旋颈试验（Fenz征）
颈椎小关节退行改变
压颈试验（Naffziger试验）
上肢疼痛加重见于神经根性颈椎病；下肢疼痛加重见于神经根性坐骨神经痛
旋颈试验
椎动脉型颈椎病
三、腰骶椎特殊检查
检查名称
疾病
摇摆试验
腰骶部病变
拾物试验
腰椎间盘脱出，腰肌外伤及炎症
直腿抬高试（Lasegue征）
腰椎间盘突出症、单纯性坐骨神经痛
屈颈试验（Linder试验）
根肩型腰椎间盘突出症
股神经牵拉试验
高位腰椎间盘突出症（L2～L3或L3～L4）
第三章 实验室检查
第一节 血尿便常规检查
一、常见病理性尿液
类型
临床意义
血尿
泌尿系统炎症、结石、肿瘤、结核、外伤、血友病、血小板减少性紫癜
血红蛋白尿
严重的血管内溶血
肌红蛋白尿
挤压综合征、缺血性肌坏死、正常人运动后
胆红素尿
阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸
脓尿和菌尿
泌尿系统感染（肾盂肾炎、膀胱炎等）
乳糜尿
丝虫病、肾周围淋巴管梗阻
脂肪尿
脂肪挤压损伤、骨折、肾病综合征
气味尿
新鲜尿液有氨味—慢性膀胱炎、尿潴留；尿带蒜臭味—有机磷中毒；尿呈烂苹果味—糖尿病酮症酸中毒；尿有鼠臭味—苯丙酮尿症
二、尿沉渣检测
类型
临床意义
红细胞淡影
低渗尿中红细胞因吸水胀大，并可有血红蛋白逸出，呈大小不等的空环形
肾小球源性血尿
多形性红细胞＞80%，见于急性肾小球肾炎、急进性肾炎、慢性肾炎、紫癜性肾炎、狼疮性肾炎
白细胞尿和脓尿
泌尿系统感染如肾盂肾炎、肾结核、膀胱炎或尿道炎
透明管型
正常人、肾病综合征、慢性肾炎、恶性高血压、心力衰竭
颗粒管型
慢性肾炎、肾盂肾炎、急性肾小球肾炎后期
细胞管型
肾小管上皮细胞管型：肾小管损伤；红细胞管型：临床意义与血尿相似；白细胞管型：肾盂肾炎、间质性肾炎；混合管型：各种肾小球疾病
蜡样管型
严重的肾小管变性坏死
脂肪管型
肾病综合征、慢性肾小球肾炎急性发作、其他肾小管损伤性疾病
宽幅管型
慢性肾衰竭少尿期，又称肾功能不全管型
细菌管型
感染性疾病
三、大便病理改变
病理改变
临床意义
鲜血便
直肠息肉、直肠癌、肛裂、痔疮
柏油样便
黑便＋隐血试验阳性：消化道出血、食用较多动物血、肝、铁剂。黑便＋隐血试验阴性：服用活性碳、铋剂
白陶土样便
胆管阻塞
脓性及脓血便
脓性及脓血便：痢疾、溃疡性结肠炎、局限性肠炎、结肠癌、直肠癌。血中带脓：阿米巴痢疾脓中带血：细菌性痢疾
米泔样便
重症霍乱、副霍乱
黏液便
小肠炎症黏液与粪便混合，大肠病变黏液与粪便不易混合，直肠病变黏液附着于粪便表面
稀糊状或水样便
各种感染性和非感染性腹泻
细条样便
直肠癌
乳凝块
婴儿消化不良、婴儿腹泻
第二节 体液检查
正常脑脊液特点
特点
正常值
容量
成人约为90～mL，新生儿约为10～60mL
颜色
无色透明液体
压力
成人卧位0.78～1.76kPa（80～mmH2O），儿童0.4～1.0kPa（40～mmH2O）
蛋白质
定性：阴性或弱阳性；定量：腰椎穿刺0.20～0.45g/L，小脑延髓池穿刺0.10～0.25g/L，脑室穿刺0.05～0.15g/L
葡萄糖
2.5～4.5mmol/L（腰池）
氯化物
～mmol/L（腰池）
酶学检查
乳酸脱氢酶LDH3～40U/L，天门冬氨酸氨基转移酶AST5～20U/L，肌酸激酶CK0.94±0.26U/L
细胞计数
无红细胞，仅有少量白细胞，成人（0～8）×/L，儿童（0～15）×/L
细菌学检查
阴性
免疫学检查
IgG0.01～0.04g/L，IgA0.～0.g/L，IgM0.01～0.g/L
蛋白电泳
前清蛋白0.02～0.07（2%～7%），清蛋白0.56～0.76（56%～76%）α1球蛋白0.02～0.07（2%～7%），α2球蛋白0.04～0.12（4%～12%）,β球蛋白0.08～0.18（8%～18%），γ球蛋白0.03～0.12（3%～12%）
第三节 常见肝、肾功能检查
一、常见肝脏病检测指标变化特点
疾病
特点
急性肝损伤
转氨酶显著升高，ASTU／L，ALTU／L，通常超过参考值上限8倍以上，常伴有血清胆红素的升高
慢性肝损伤
ALT升高大于AST的升高，但慢性酒精性肝炎AST升高大于ALT的升高。此外，当慢性肝损伤发展为肝硬化时，ALT可正常，AST却仍然升高。胆红素代谢及排泄基本正常，血清ALP往往在参考值内
肝硬化
肝硬化时血清ALT／AST比值常＜1，纤维化程度越高，则比值越低，可能与肝损害后肝脏产生减少有关。此外还有血小板减少、PT延长、清蛋白合成减少、球蛋白增加
二、肾小球功能检测
测定指标
临床意义
内生肌酐清除率Ccr
①判断肾小球损害的敏感指标②评估肾功能损害程度③指导治疗
血清肌酐Cr
①↑肾小球滤过功能减退:急性肾衰竭，血肌酐明显的进行性的升高为器质性损害的指标。慢性肾衰竭，升高程度与病变严重性一致：肾衰竭代偿期，μmmol／L；肾衰竭失代偿期，μmmol／L；肾衰竭期，μmmol／L②鉴别肾前性和肾实质性少尿③BUN/Cr:器质性肾衰竭≤10:1，肾前性少尿，常10：1。
血尿素氮BUN
器质性肾功能损害、肾前性少尿、蛋白质分解或摄入过多血、可作为肾衰竭透析充分性指标
肾小球滤过率GFR
①降低：急、慢性肾衰、肾小球功能不全、肾动脉硬化、肾盂肾炎（晚期）、糖尿病（晚期）和高血压（晚期）、甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能不全、糖皮质激素缺乏；②升高见于：肢端肥大症和巨人症、糖尿病肾病早期
血β2-微球蛋白（β2-MG）
1～2mg／L①肾小球滤过功能受损，潴留于血中，比Cr更灵敏②IgG肾病、恶性肿瘤，以及多种炎性疾病如肝炎、类风湿关节炎可使其↑
第四章 器械检查
第一节 心电图检查
波形
意义
波形
P
心房除极
Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V6导联向上，aVR导联向下
PR间期
心房开始除极至心室开始除极的时间
—
QRS波群
心室除极
R波逐渐增高，S波逐渐变小。V1的R/S小于1，V5的R/S大于1
Q波
室间隔从左到右的除极
Q波振幅小于同导联中R波的1/4
R峰时间
室壁激动时间
可有切迹
T波
心室快速复极
与主波方向一致
QT间期
心室除极和复极的全过程
—
ST段
心室早期复极
2个或2个以上导联的ST导联同时抬高或降低1mm有临床意义
第二节 超声心动图检查
名称
超声心动图征象
临床意义
二尖瓣狭窄
M型超声心动图显示瓣叶活动受限，大瓣正常活动波形消失，代之以城墙垛样改变，大、小瓣呈同向活动
城墙垛样改变是特征性改变
二尖瓣关闭不全
M型检查显示二尖瓣大瓣曲线呈双峰或单峰型，上升及下降速率均增快。左室和左房前后径明显增大。左房后壁出现明显凹陷波
M型和二维超声心动图不能确诊
主动脉瓣狭窄
M型诊断本病不敏感和缺乏特异性二维超声心动图探测主动脉瓣异常十分敏感
二维超声为确诊和判断狭窄程度重要方法
主动脉瓣关闭不全
M型显示舒张期二尖瓣前叶或室间隔纤细扑动
M型敏感性低（43%）
第五章 常用临床操作
第一节 胸膜腔穿刺术
一、适应证 原因未明的胸腔积液，可作诊断性穿刺，作胸水涂片、培养、细胞学和生化学检查以明确病因，并可检查肺部情况。通过抽液、抽气或胸腔减压治疗单侧或双侧胸腔大量积液、积气产生的压迫、呼吸困难等症状；向胸腔内注射药物（抗肿瘤药或促进胸膜粘连药物等）。 二、禁忌证 体质衰弱、病情危重难以耐受穿刺术者；对麻醉药过敏；凝血功能障碍，严重出血倾向，患者在未纠正前不宜穿刺；有精神疾病或不合作者；疑为胸腔包虫病患者，穿刺可引起感染扩散，不宜穿刺；穿刺部位或附近有感染。
第二节 腹膜腔穿刺术
一、适应证 腹水原因不明，或疑有内出血者。大量腹水引起难以忍受的呼吸困难及腹胀者。需腹腔内注药或腹水浓缩再输入者。 二、禁忌证 广泛腹膜粘连者。有肝性脑病先兆、包虫病及巨大卵巢囊肿者。大量腹水伴有严重电解质紊乱者禁忌大量放腹水。精神异常或不能配合者。妊娠。
第三节 腰椎穿刺术
一、适应证 1.中枢神经系统炎症性疾病的诊断与鉴别诊断：包括化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、霉菌性脑膜炎、乙型脑炎等。 2.脑血管意外的诊断与鉴别诊断：包括脑溢血、脑梗死、蛛网膜下腔出血等。 3.肿瘤性疾病的诊断与治疗：用于诊断脑膜白血病，并通过腰椎穿刺鞘内注射化疗药物治疗脑膜白血病。 4.测定颅内压力和了解蛛网膜下腔是否阻塞等。 5.椎管内给药。 二、禁忌证 可疑颅内高压、脑疝；可疑颅内占位病变；休克等危重病人；穿刺部位有炎症；有严重的凝血功能障碍者，如血友病患者等。
第四节 导尿术
一、适应证 各种下尿路梗阻所致尿潴留。危重病人抢救。膀胱疾病诊断与治疗。进行尿道或膀胱造影。留取未受污染的尿标本做细菌培养。产科手术前的常规导尿。膀胱内药物灌注或膀胱冲洗。探查尿道有无狭窄，了解少尿或无尿原因。
第五节 心肺复苏
1.胸外按压（C）：确保患者仰卧于平地上或用胸外按压版垫于其肩背下，急救者可采用跪式或踏脚凳等不同体位，将一只手的掌根放在患者胸部的中央，胸骨下半部上，将另一只手的掌根置于第一只手上。手指不接触胸壁。按压时双肘须伸直，垂直向下用力按压，成人按压频率为至少次/min，下压深度至少为5cm，每次按压之后应让胸廓完全回复。按压时间与放松时间各占50%左右，放松时掌根部不能离开胸壁，以免按压点移位。为了尽量减少因通气而中断胸外按压，对于未建立人工气道的成人，按压-通气比率为30：2。 2.开放气道（A）：将一只手置于患者的前额，然后用手掌推动，使其头部后仰；将另一只手的手指置于颏骨附近的下颌下方；提起下颌，使颏骨上抬。注意在开放气道同时应该用手指挖出病人口中异物或呕吐物，有假牙者应取出假牙。 3.人工呼吸（B）：给予人工呼吸前，正常吸气即可，无需深吸气；所有人工呼吸均应该持续吹气1秒以上，保证有足够量的气体进入并使胸廓起伏；如第一次人工呼吸未能使胸廓起伏起伏，可再次用仰头抬颏法开放气道，给予第二次通气；过度通气可能有害，应避免。 考研就是考坚持！ 考研是一条心路！ 考研是一条心路！ 坚持就是胜利！
以上是诊断学的全部内容，预祝大家考研取得好的成绩
青春奋斗的样子谢谢打赏