今天的精彩分享将由医院康复医学科的资深物理治疗师李昱和廖阳老师带来骨科术后常见并发症的康复治疗相关内容。
第四章骨科术后常见并发症康复
第二节压疮一、压疮的概述
压疮是骨科术后常见并发症之一。压疮是身体局部由于压力，或复合有剪切力和（或）摩擦力的复合作用而导致的骨突处皮肤和（或）皮下组织局限性损伤。皮下脂肪变薄真皮组织和血管受压造成局部癖血易出现破溃，同时潮湿更易引发细菌感染治疗不当可能出现败血症等严重全身感染。
二、压疮的发生机制
（一）微循环障碍、缺血再灌注损伤机制：
目前已被广泛接受的压疮机制是由于持续外力作用（含界面压力和剪切力）导致局部组织受压、毛细血管血流障碍而发生缺血、低氧及组织坏死。压力是压疮发生的最重要因素，微循环障碍、缺血低氧及再灌注损伤是压疮损伤的重要机制。
（二）细胞变形机制：
外部压力作用是压疮发生的前提。由于局部组织细胞持续受压，导致细胞牵拉，引发细胞形态和结构改变。年，Bouten等通过单个细胞实验，首先提出细胞变形、细胞损伤与压疮产生有关。学者们在体外实验中对骨骼肌细胞观察压力导致组织损伤各独立因素，发现短时间内细胞变形造成的损伤大于低氧造成的损伤;采用MRI影像技术发现机械外力作用既引起肌肉细胞变形，也导致组织缺血。单纯局部缺血造成的损伤，在血液循环恢复后3h可逐渐减轻，而肌肉损伤可持续达4h以上，提出细胞变形是启动组织损伤的重要因素，缺血及氧化应激反应加速组织损伤。
（三）肌肉组织病变与疑似深部组织损伤压疮相关性：
由于肌肉血管较皮肤组织丰富，对缺血、低氧更为敏感，因而在深部组织损伤压疮发展中具有重要意义。Gefen等通过实验指出皮肤和肌肉同时受压后，肌肉更容易受到损伤，提出压疮的肌细胞损伤是其发展的重要标志。疑似深部组织损伤压疮的发展过程是一个持续的、正反馈的损伤，即“压力-损伤-肌僵硬”循环过程，肌肉组织受压范围不断扩展，毛细血管闭塞增加，缺血低氧区域不断扩大，导致肌细胞坏死增加，组织损伤持续扩展、加重。这可解释临床上部分压疮为什么即使采取了诸多预防护理措施，仍难以避免其发生。
三、压疮发生的原因
1.皮肤变薄：由于老年人或长期卧床患者受压部位皮肤变薄皮下脂肪减少细胞水分散失细胞代谢明显减弱。加之局部血管瘀血，毛囊减少不能积极排除或代谢废物在收到各种刺激后较易发生细菌感染。
.运动减少，患者运动减少，肌肉细胞减少肌纤维萎缩关节僵硬钙化无法支持翻身。
3.血液循环不良，除外血管受压原因，老年患者血管弹性减弱，末梢循环不良，且有可能伴有心脏基础病变，四肢血供不足加重局部缺血缺氧坏死的发生。
4.感觉障碍，患者外周神经末梢感觉障碍原有糖尿病等基础疾病延迟伤口愈合加重感染。
5.清洁问题，重症患者可能出现尿失禁，尿液处理不当造成受压部位潮湿，细菌滋生或局部毛囊汗腺堵塞造成排汗障碍引发压疮。
四、压疮的分期
经典的压疮临床分期是：基于压疮缺血性损伤机制，由皮肤表层到深层的组织损伤程度进行分类，分为红斑期、水疱期、溃疡期和坏死期四期。年月美国国家压疮指导专家组提出压疮六期分类，在原来四期基础上增加了疑似深部组织损伤压疮（suspecteddeeptissueinjuryulcer）和难以分期压疮（unstageablepressureulcer）二期，见表4-1。
Ⅰ期:皮肤完整，局部皮肤（通常在骨突部位）颜色变红，压之不变色。Ⅰ期压疮与邻近组织相比，局部可有疼痛、坚硬、变热等症状。
Ⅱ期:真皮层部分破损，表现为水肿或者干燥的浅表溃疡，没有坏死组织或青肿;有的表现为有着粉红色创口基部的表浅伤口或一个完整的或者破裂的浆液性水疱。
Ⅲ期:全层皮肤损伤，皮下脂肪组织暴露，但未见骨骼、肌腱或肌肉;可能存在坏死组织潜行。因解剖部位不同，深浅表现也不同:鼻梁、耳廓、枕部和髁部等皮下组织薄，可表现为浅溃疡;而皮下脂肪厚的部位可形成比较深的溃疡。
Ⅳ期:全层皮肤损毁，深及骨骼、肌腱或肌肉;在创面床上可存在坏死组织或结痂，通常有潜行和窦道;可累及肌肉及皮肤支持性结构（如筋膜、肌腱或关节囊），可见暴露的骨头或肌腱;可发生骨髓炎。
Ⅴ期:疑似深部组织损伤压疮:在压力和（或）剪切力的作用下，皮下软组织受损，局部皮肤完整但出现色泽改变，如紫色或紫红色，或者出现充血的水疱;可有组织疼痛、硬块、黏糊状的渗出、潮湿、发热或变冷。厚壁水疱覆盖下的组织损伤可能更重，可进一步发展，形成薄的结痂覆盖。这一期由于表面有厚壁水疱或结痂覆盖，可掩盖损伤程度，容易致临床误认是创面愈合现象。
Ⅵ期:难以分期压疮:全层皮肤损毁，溃疡基部覆盖着坏死组织（黄色、棕色、灰色、绿色或者褐色）以及（或）创面上存在结痂（棕色、褐色或黑色）。只有去除足够多的坏死组织和结痂，暴露伤口底部，才能评估压疮深度，判断分期;但足跟部位结痂稳固者（即干燥、黏附、完整、无红斑或波动感），不应去除。
表4-1：压疮六期分类
分期
压疮特征
Ⅰ期
皮肤完整,局部皮肤（通常在骨突部位）颜色变红，压之不变色。Ⅰ期压疮与邻近组织相比，局部可有疼痛、坚硬、变热等症状
Ⅱ期
真皮层部分破损,表现为水肿或者干燥的浅表溃疡，没有坏死组织或青肿；有的表现为有着粉红色创口基部的表浅伤口或一个完整的或者破裂的浆液性水疱。
Ⅲ期
全层皮肤损伤，皮下脂肪组织暴露，但未见骨骼、肌腱或肌肉,可能存在坏死组织潜行。因解剖部位不同，深浅表现也不同:鼻梁、耳廓、枕部和髁部等皮下组织薄，可表现为浅溃疡；而皮下脂肪厚的部位可形成比较深的溃疡。
Ⅳ期
全层皮肤损毁，深及骨骼、肌腱或肌肉：在创面床上可存在坏死组织或结痂，通常有潜行和窦道；可累及肌肉及皮肤支持性结构（如筋膜、肌腱或关节囊），可见暴露的骨头或肌腱；可发生骨髓炎。
Ⅴ期
疑似深部组织损伤压疮:皮下软组织受损，局部皮肤完整但出现色泽改变，如紫色或紫红色，或者出现充血的水疱；可有组织疼痛、硬块、黏糊状的渗出、潮湿、发热或变冷。厚壁水疱覆盖下的组织损伤可能更重，可进一步发展，形成薄的结痂覆盖。这一期由于表面有厚壁水疱或结痂覆盖，可掩盖损伤程度，容易致临床误认是创面愈合现象。
Ⅵ期
难以分期压疮:全层皮肤损毁，溃疡基部覆盖着坏死组织（黄色、棕色、灰色、绿色或者褐色）以及（或）创面上存在结痂（棕色、褐色或黑色）。只有去除足够多的坏死组织和结痂，暴露伤口底部，才能评估压疮深度，判断分期；但足跟部位结痂稳固者（即干燥、黏附、完整、无红斑或波动感），不应去除。
五、压疮的评估（见表4-）
表4-：Braden压疮评分表
评分内容
评估计分标准
评分
1分
分
3分
4分
1、感知能力
完全受限
大部分受限
轻度受限
无损害
、潮湿程度
持续潮湿
常常潮湿
偶尔潮湿
罕见潮湿
3、活动能力
卧床
坐椅子
偶尔步行
经常步行
4、转移能力
完全受限
非常受限
轻微受限
不受限
5、营养摄取
非常差
可能不足
充足
非常富足
6、摩擦力和剪切力
存在问题
潜在问题
不存在问题
分极标准：轻度危险：15-16分、中度危险：13-14分、高度危险：≤1分
六、压疮的预防和治疗
1.压疮的预防
对于四肢瘫、截瘫、下肢骨折术后早期的患者，每隔两小时的翻身可以降低压疮的发生。对于患者及其家属学会翻身技巧，是骨科术后早期的恢复实非常重要的。
一人翻身法：护士立于病床一侧，双手托扶住病人的肩部及臀部，将病人翻转成侧卧位，面朝向护士，然后移一手扶住病人的腰背部，另一手拿枕垫于病人肩背部，使病人上身略向后偏靠下腿稍微屈膝，上腿屈髋屈膝位，两膝盖间夹一软枕，此方法适用于腰椎手术后的翻身。
两人翻身法：两名护士分别立于病床两侧，先嘱病人屈膝，一名护士扶托住病人远侧肩部及臀部，将病人躯干呈轴线翻转至自己一侧，另一名护士用枕垫抵住病人腰背部，双膝间放一软枕，此方法适用于胸、腰椎手术后的翻身。（如病人靠在床边，先搬至中间再翻身）。
.压疮的治疗
当压疮发生时，针对压疮评定后，开具理疗处方。
（1）采用脉冲式超短波治疗仪，两块电极于患者骶尾处并置，治疗强度为微热量，电极与皮肤间隙为１ｃｍ，尾骨处置棉质衬垫，２０ｍｉｎ，每日１次；超短波对治疗骶尾处压疮的作用主要体现在炎症的控制改善骶尾处局部的血液循环、增强毛细血管的通透性、促进炎症介质、病理产物、细菌毒素的清除以及水肿的消散。
（）紫外线照射治疗仪（２５４ｎｍ），照射范围小，非接触式抵近照射，压疮周围皮肤以厚实黑棉布衬之，照射剂量为红斑量（３～５ＭＥＤ）。隔日１次，共治疗３～５次。紫外线不仅对软组织修复具有促进作用，而且对人体的免疫系统也有积极的作用，紫外线可以刺激网状内皮系统，激活皮肤结缔组织中的巨噬细胞、淋巴组织中网状内皮细胞、血液中的单核细胞，使其吞噬功能增强。
（3）踝泵运动可以减轻足踝部骨突处的压疮。踝泵运动为进行屈伸运动或环绕运动，屈伸运动操作过程：让病人平卧位，下肢伸展，大腿放松，缓缓勾起脚尖，至最大限度时保持5秒，腿尖缓缓下压，最大限度时保持5秒，30次每组，6组一天。环绕运动操作过程：让病人平卧位，下肢伸展，大腿放松，踝关节为中心，脚趾作度旋转，在10秒内完成，30次每组，6组一天。部分患者可根据自己的身体情况的耐受程度决定训练的次数。
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