儿童特发性股骨头缺血坏死的治疗处置，这是患儿家长最关心的问题。根据讲座前问卷调查，王玉琨主任针对共性问题进行了全面回复，现将回答语音和文字整理成文，便于家长们自行对应了解。关于上传X光片的个性问题，可查看下篇推文。
问题一、Perther病与Meyer病的区别
Perther病是指儿童特发性股骨头缺血坏死，会影响到股骨颈段修复能力及孩子的生长发育。即便修复了，但到了后遗症期仍会有一些问题，比如有股骨颈段形态问题、肢体长度问题，甚至有早发骨关节炎的问题。
Meyer一般认为是股骨头的骨骺发育不良或股骨头的骨软骨炎，可理解为股骨头的软骨发育不良，只是在生长发育过程中软骨的骨化和塑形发生了一些障碍，但股骨头并不膨大，最终结果是一个接近正常的髋关节头臼对应关系和股骨颈段的形态，并没有后遗症。所以这两种疾病，从X光片、修复期后表现都是有本质上区别的。
此外，股骨头缺血坏死进入修复期后会发生膨大，包括股骨颈的膨大，膨大后引起髋臼覆盖不良，但这个时候并未发生股骨头的外移和半脱位，也就是头臼关系是呈现一个Shenton线（沈通氏线）允许、Calve线（卡尔维氏线）不连续的状态，而这种状态可能是II级或III级甚至IV级结果，但这种情况并不需要积极解决这种头臼对应关系，因为观察发现随着孩子生长发育到青春期后，随着髋臼外缘软骨的骨化、髋臼横径的逐渐增加，髋臼覆盖不良会逐渐缓解，即便到了青春期或成人后仍有轻度髋臼覆盖不良，但只要头臼曲率适应、关节活动好、日常活动中没有髋关节疼痛的话，这种情况完全可以不做任何处置及手术治疗，只是观察就可以。
刚才说过Perther病是自限性疾病，股骨头缺血坏死完全修复后，最终结果评级只要达到II级，允许参加同龄人正常的体育活动。如果是III级就是圆弧对应、非球形适应的结果，也可以参加一定程度体育活动，但要避免剧烈活动、控制参加体育活动时间，20~30分钟以内是允许的。所以说，最终结果头臼曲率适应很重要，而不在于非要修复成一个接近正常的股骨颈段外观以及正常的髋臼覆盖。
问题二、儿童特发性股骨头缺血坏死什么时候需要手术治疗
一般来说，处于缺血期或碎裂阶段，发生股骨头半脱位时，一定要做手术。如果说只是在这个阶段有股骨颈囊变或股骨头塌陷，但头臼关系对应好，还是偏向于保守观察。另外，如果有髋关节活动受限，需要打一段时间石膏以尽可能恢复髋关节的活动范围，为以后治疗创造好的基础。
另外需要手术的方式，就是要看大转子和股骨头的相对位置。因为股骨头坏死后会影响到股骨头骨骺本身的生长、自我修复能力，但大转子骨骺生长模式是正常的，也就是说股骨头缺血坏死后股骨颈段的这两个生长扁担其中之一出现了问题，它的扁担生长就失去了均衡状态，因此在股骨头缺血坏死修复后或者在修复期间会造成大转子的过度增长，甚至有时候会超过股骨头的高度。我们现在掌握的是，大转子最高尖端的高度超过了股骨头骨骺中心甚至超过头臼，就要手术治疗。
问题三、年龄和手术的关系
做不做手术并不是单纯看年龄这一个因素，需要将年龄、头臼状态、股骨头缺血坏死分型进行综合评定，所以需要根据每个孩子的具体情况来定。
总的来说，发病年龄超过7、8周岁，其中发病年龄是指出现症状的年龄，而不是第一次拍片确诊的年龄，如果股骨头塌陷比较明显、坏死范围比较大，还是需要积极进行手术治疗以获得好的头臼关系，从而获得头臼曲率适应结果。
问题四、通过单一X光片能不能决定治疗
这个不能决定，尤其在坏死期和破碎期，需要看系列片子，看孩子经过自然病程的演变、头臼关系发生怎样变化以及股骨头缺血坏死到底处于哪种状态，因为不同阶段病情会有所变化，评价是不一样的，甚至有时会出现突破一个级别这样的改变，所以还是要看系列片。
还有就是，缺血坏死期和破碎期是两个关键阶段，一定要隔两个半月复查一次，最好不要超过3个月。因为文献统计平均病程时间就是半年左右，病程一半时更能科学合理地观察、评价病情变化。如果在随访过程中发现股骨头有外移趋势，甚至髋关节活动有受限，都是需要手术治疗的。
问题五、三联截骨术后一年半如果坐骨处还未愈合可否拆钉？怎样加快坐骨愈合？
我们统计过三联截骨术发生坐骨不愈合的百分比都不超过5%，至少随访到现在都没有什么后遗症，甚至有些孩子都可以参加和同龄孩子正常的体育活动。所以，坐骨不愈合不是主要问题，最重要的还是恢复一个好的头臼覆盖关系和头臼曲率适应状态。
问题六、股骨头缺血坏死各个时期怎么处置
医院所奉行的治疗方法，缺血和碎裂阶段都禁止负重，佩戴外展内旋支具，坚持做仰卧模拟蹬自行车、绷劲抬腿训练，每隔2~2.5个月复查。复查一旦发现有股骨头外移、半脱位，就要做手术包容。
进入修复期后，允许孩子做短距离走路，一般~米一次，每天2~3次，逐渐增加行走距离和时间。同时支具佩戴时间逐渐缩短，甚至夜间佩戴就可以，间隔3~4个月复查一次；修复中期后基本稳定，缺血坏死不会复发，甚至可以不戴支具或只在夜间佩戴，中距离行走，每次~米，每天5~8次，但仍不能参加体育活动，复查间隔5~6个月一次。
总的来说，从缺血期到修复期，贯彻始终的就是要做关节活动锻炼和肌力训练。因早期不能承重，可仰卧模拟蹬自行车训练，或者让孩子坐运动单车，其中游泳是最放心的活动，目的是不加阻力进行髋关节训练。肌力锻炼是为了防止肌肉萎缩、维持住肌肉力量，帮助孩子走路时有一个好的平衡状态，具体方式就是绷劲直抬腿、侧后方向抬腿，至少是侧方的抬腿。
问题七、修复期已允许走路，但出现疼痛不舒服感，很担心怎么办？
股骨头缺血坏死不会复发，之所以出现疼痛是有很多原因的：
第一个原因是还没有修复完全、软骨成分比较多，重新负重会造成新的软骨炎或滑膜炎，软骨受刺激会出现疼痛不舒服；
第二个原因可能是孩子表述不清楚，长时间不负重肌肉力量差，有时候会有肌肉酸痛感，也可能会表述为疼痛。
所以，家长们要观察孩子关节活动受不受影响，或者是仰卧空蹬自行车时敢不敢动。如果活动受限或活动时疼痛明显，就需要看医生；如果只是单纯的负重疼，可先多休息、减少走路距离和次数，缓解后逐渐恢复行走动作。若休息2周左右仍不见好转，就要看医生。
本文根据大医同盟『公益微讲堂』第16讲“北京医院王玉琨：儿童特发性股骨头缺血坏死治疗”的解答环节内容整理编辑，治疗概述和个性问题解答可查看第一、第三和第四篇推送文章。