跗骨骨折常伴有明显的疼痛、畸形和功能障碍，而内固定等手术技术的发展，使得患者能更快地进行承重并恢复运动。临床中存在孤立的单一损伤，然而更常见的是多发性骨折（多发伤）。及时的骨折复位和固定可以最大限度地降低发病率和并发症，并可有效地矫正畸形和恢复最佳解剖关系。但需要注意的是足部骨折固定术虽然为足、踝早期恢复运动提供可能性，但负重过早也可能是固定失败的因素之一，因此康复训练必须在早期活动和保护固定之间求得平衡。本章描述关于跗骨骨折的常见手术干预措施及典型的术后物理治疗方案的解析。
跟骨骨折
跟骨骨折分为几种不同的类型。常见类型包括关节凹陷、跟骨舌形骨折和前突骨折。关节凹陷骨折常采用切开复位内固定（openreductionandinternalfixation，ORIF）。在确定骨折严重程度时，后关节面的粉碎情况至关重要。Sanders所描述的系统对这类骨折进行分类（表60-1）。手术方式根据患者情况、骨折类型及外科医师的偏好而有不同选择。手术目标是恢复跟骨高度、消除内翻畸形并优化距下关节。术后康复目标是在不影响骨折愈合的情况下保持和恢复运动。
注：此分类方法是基于通过载距突的冠状位CT扫描测量最宽处进行处理。
跟骨骨折的手术治疗
跟骨骨折的手术适应证跟骨骨折常使用非手术治疗方法，其部分原因是骨折修复术后关节功能难以恢复正常。以下列出适宜手术干预的指征，包括跟骨关节内骨折移位、高度显著丢失（图1）、撕脱骨折，尤其是合并后方远端小腿皮肤变化（图2）的跟骨骨折。而有以下某些特征的患者，如吸烟史、血管供应受损、糖尿病控制不佳及不能遵循术后指导者可能需要列入手术禁忌。此外，严重的关节内粉碎性骨折的结局较差，特殊情况下也可行非手术治疗或急诊距下关节融合术。
图1?A.X线片显示用来评价跟骨骨折的跟骨结节关节角（Bohler角）。本例中，线之间的角度变锐。B.X线片显示跟骨切开复位内固定术后重建的Bohler角图2?A.X线片显示跟骨粗隆的撕脱性骨折。B.临床照片显示骨折相关的皮肤改变手术过程“
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跟骨的ORIF传统上是采用伸展后足的方式进行的，这种L形入路是指肢体摆位保持跟腱和腓骨肌腱成L形，注意跟腱近端覆盖有腓肠神经。切口在足部水平延伸，与足底外侧面的无毛发皮肤平行（图3）。全层掀起包含腓骨肌腱的软组织瓣。评估腓骨肌腱须在骨折复位固定完成后进行，同时需要评估腓骨后侧腱鞘内有无潜在脱位。易发生风险的结构在骨外侧和骨表面，但固定螺钉可能会撞击跟骨内侧结构，特别是如果它们相对于支持带过长或发生错位时（图4）。缝合伤口需逐层进行，为避免术后延迟愈合、坏死或感染，应尽可能地减少对软组织的损伤。
跟骨ORIF的替代方法已经普及，其中之一就是跗骨窦法。该方法长度可变，沿腓骨远端至第4跖骨基线（图5），此路径上伴行的是抬升足背的趾短伸肌，处理覆盖跟骨的组织瓣会时再次遇到腓骨肌腱，应将腓骨肌腱与皮肤和皮下组织一起掀起，以最大限度地减少对组织床全层的分离，同时必须注意保护切口近端延伸区的肌腱和腓骨肌上的支持带。
某些情况下，如后部关节面受损，则这种移位性骨折的ORIF可联合施行距下关节融合术，这可通过任一方法进行，并且需要去除剩余的关节软骨、制备软骨下骨，以及在跟骨和距骨之间进行压缩固定。
舌形或后部撕脱性跟骨骨折所涉及的跟腱近端与跟骨其余部位之间的移位性骨折，可能会累及部分后部关节面。四散的骨折使足踝部皮肤张力增高，需要紧急复位和固定，多以经皮技术或后入路方法解决。前部撕脱骨折发生在跟骨背前方，多发生于足部的翻转伤害。虽然针对小碎片的治疗通常无效，但如果发生骨不连所致的持续性疼痛则需要考虑切除。在跟骰关节上部可能出现大碎片，对大碎片最好采用ORIF处理。所有这些骨折不同于移位的关节内跟骨骨折，尤其需要