推动乳腺癌患者乳房重建的
专业化和规范化发展
叶京明，辛灵，王宇，关山，刘荫华
医院乳腺疾病中心
首都医科医院
近年来，随着国内乳腺癌筛查和早期诊断水平的提高，乳腺癌患者总体预后得到极大改善。同时，针对接受乳房切除手术的患者实施不同方式的乳房重建以提高生活质量的理念受到 年，威廉·史都华·豪斯泰德（美国知名外科医师、近代外科学之父、医院首任外科主任、四大创院教授之一）提出乳腺癌标准根治术以来，余年后的今天，系统治疗和分类治疗理念的建立、新型靶向药物的研发，共同推动乳腺癌临床获益的改善进程。然而，通过外科手术获得肿瘤R0切除仍然作为最基本的治疗方式得到临床广泛认同。在此基础上，坚持保证肿瘤学安全与追求生活质量并重，在符合中国医疗环境的前提下，科学严谨地探索并安全开展乳腺癌患者乳房重建手术，应成为乳腺外科临床医师必需要客观面对和冷静思考的现实问题。
一、中国乳腺癌术后乳房重建现状
基于经济发展水平与文化背景差异，发达国家外科医师始终高度 从学科划分角度来看，乳腺癌术后乳房重建需满足肿瘤治疗学安全与整形外科学美观的双重标准。中医院栾杰教授指出，乳房自体组织重建手术是专业性非常强的整形技术，在整形外科专业领域也应归类为高难度手术（3～4级）；能够完成该类型手术的医师必须接受严格的培训并经历较长的学习曲线，绝不应允许非专业医师实施乳房重建使其成为“危房”。然而，包括乳腺外科在内，目前中国外科专业医学生毕业后的规范化培训计划中并未纳入整形外科专业的内容。即使是从事乳腺外科专业工作多年的临床医师，绝大多数也没有接受过整形外科专业最基本的专科培训或参加整形外科的专业进修学习。因此，在中国立即妥善解决乳房重建手术的专业化问题确实存在实际困难。首先，目前国内乳腺癌术后接受重建的患者比例不高，医院设立独立编制的整形专业科室，事实上是难以生存的。同样，整形外科尽管医院是必须存在的学科，但是整形外科医师面对的患者也多以非肿瘤性整形为主，对以乳腺癌为原发疾病的乳房重建同样临床经验不足。在此背景下，缺乏整形外科经验造成乳房重建畸形，或者忽略肿瘤安全性原则导致肿瘤残留和近期局部复发，都必然成为失败的手术教训而影响临床医师开展乳房重建手术的信心。同时，经济收入水平和医保体系的地域差异也直接影响了患者对于价格昂贵的假体重建修复材料的承受能力，上述情况共同构成了国内乳房重建比例不高的客观原因。
二、乳腺癌术后乳房重建手术应坚持肿瘤学安全原则
必须明确，接受乳腺癌术后乳房重建手术的对象是患有乳腺癌症患者，追求治愈肿瘤、保证手术的肿瘤学安全是必须遵循的基本原则，也应该是实施整形手术设计的必要前提。任何形式的乳房重建手术都不能阻碍患者接受必要的乳腺癌规范化系统治疗，应强调保证包括皮肤切缘在内的所有手术区域无肿瘤残留。任何侥幸心理和忽视肿瘤残留的医疗行为都严重违背了实体肿瘤R0切除理念，由此导致的术后局部复发，是整体肿瘤治疗理念的错误，也是造成患者失去肿瘤治愈机会的医疗过失行为；同时，不论重建的乳房外形如何美观，都失去了重建的基本价值，应视为整形手术的失败。笔者认为，为了保证肿瘤学安全，拟实施乳房重建的患者应接受更严格的术前影像学检查，以排除远隔部位转移和首诊Ⅳ期病例；此时，MRI有助于评价肿瘤与表面皮肤的关系，以及对侧乳腺是否存在可疑病灶。皮瓣分离不仅应均匀，皮瓣厚度也应与非重建病例相同，以保证手术切除范围符合乳腺癌切除术的基本原则。不应推荐保留全部皮下脂肪层的厚皮瓣来满足重建在美观方面的要求。推荐采用术中冰冻病理学检查评价T分期较高、不保留乳头乳晕复合体患者的皮肤切缘，以及接受乳房皮下切除术患者的肿瘤表面组织的肿瘤学安全性。存在可疑皮肤受侵的患者应选择切除表面皮肤。初始诊断时的空芯针穿刺针道是否必须切除尚无证据。保留乳头乳晕复合体对重建术后乳房外形影响明显。文献报道，保留乳头乳晕复合体可能影响肿瘤安全性，乳腺癌术后乳头乳晕复合体部位的复发率为0.3%～0.8%，局部复发率为0.7%～10.3%。因此，在保证乳头血液供应的前提下应尽可能将乳头乳晕复合体下方的乳腺组织切除，推荐通过术中冰冻病理学检查确认局部是否有肿瘤残留。目前为止，尚无文献报道携带BRCA基因突变的乳腺癌患者接受预防性保留乳头的乳房切除手术后发生乳腺癌局部复发的风险。
三、乳腺癌术后乳房重建手术需要专业化平台
乳腺癌术后乳房重建手术涉及肿瘤学和整形美容两个临床专业，需要相互包容与密切合作。可手术乳腺癌患者应由乳腺肿瘤外科医师负责首诊，以保证其肿瘤治疗学安全。实施重建的整形外科医师需要学习和知晓肿瘤安全性理念。在此基础上，设计并最大限度获得理想和美观的重建乳房则必须听取整形外科医师的意见。笔者认为，该项跨学科手术既非肿瘤外科医师的专利，也有别于整形外科医师日常面对的女性非肿瘤性乳房整形或重建。日本东京癌症研究所有明病院作为亚洲排医院，不仅乳腺癌患者数量众多，出于对较高生活质量的期盼并以对治疗方式良好的依从性为保障，接受乳房重建的患者数量也不断增加；在此基础上，乳房整形外科独立建制，并实现了与乳腺外科医师密切且良好的合作。肿瘤外科医师保证肿瘤治疗安全性，整形外科医师为术后患者提供专业的整复服务。随着中国社会经济的发展及乳腺癌诊治理念的进步，接受乳房重建的患者比例也一定会不断增加，建立更适合我国国情的全新的乳房重建团队有望成为新的专业方向。
由于乳腺癌术后乳房重建需兼顾两个学科，因此存在更多的临床问题和困难。特别是采用不同方式进行自体组织瓣移植的重建手术需要高度的整形外科经验与操作技巧，因此，乳腺癌术后乳房重建手术必须达到专业化。笔者认为，医院层面应进行资质认证，优先在具备乳腺肿瘤外科和整形医院，医院或整形外科合医院开展。为了保证患者的治疗安全，医院不宜推广。其次，拟独立开展乳房重建手术的乳腺外科医师必须首先具备完成乳腺癌外科手术的良好能力，然后需要接受严格的整形外科专科培训并经历足够的学习曲线。近年来，乳房假体和组织修复材料的研发，使乳腺癌术后假体乳房重建更为安全和便利。建议经过整形外科培训的乳腺外科医师首先选择相对简单的乳房重建方式，包括单纯假体乳房重建及联合使用人工修复材料的假体乳房重建；在积累经验后考虑实施单纯或联合假体的背阔肌组织瓣乳房重建。而需要显微外科技术支持的腹壁下血管穿支皮瓣重建、需要同期实施健侧乳房整形的乳房重建应由整形外科医师负责，也更加符合多学科合作、术业专攻的临床诊治原则。
四、人工材料与乳腺癌假体乳房重建
目前，假体植入乳房重建已成为国内主要的重建方式。对于初学者及乳腺外科医师，正确理解并合理应用人工材料有助于促进乳腺癌术后乳房重建的规范化。
1、脱细胞真皮：不含原有生物细胞，理论上不引起免疫排斥反应。由于保留真皮基质骨架，宿主血管及细胞可以快速增殖并达到良好的覆盖和支撑效果。但其临床应用受到价格昂贵及材料来源（宗教原因）影响。
2、人工合成修补材料：分为可降解修补材料（美国强生公司短期Vicryl、新加坡诺维斯公司长期TIGR、德国PFM医疗公司不可降解修补材料TiLOOP）。TiLOOP为钛化物包裹的聚丙烯网片，质地轻盈，不可吸收；动物实验结果证实其能够达到与生物源性材料相同的组织相容性及更好的支撑作用，且价格低于脱细胞真皮。年，该产品已经在欧洲获批用于乳房重建。
3、人工材料的临床应用：假体植入乳房重建原则上假体需植入胸大肌后间隙，利用胸大肌覆盖并支撑假体。由于胸大肌后间隙空间有限，通过离断胸大肌起点并将修补材料缝合于胸大肌下缘及前锯肌前缘，可以形成肌肉-修补材料共同组成的适宜假体植入的囊袋。随着人工材料的可行性和安全性逐步获得证实，应用人工材料完全替代胸大肌覆盖假体完成皮下与胸肌前间隙假体植入乳房重建已进入临床实践。
4、人工材料应用并发症：常见感染、血肿、积液、包膜挛缩、皮瓣坏死、假体外露和取出等。文献报道，术后感染发生率为3.3%～12%，血肿和积液发生率约5%，皮肤缺血坏死发生率约为9%，假体取出率为4.1%。假体植入乳房重建相关并发症发生率各文献报道不一，但是，总体上需要再次进行外科处理的概率相对较低。其中，假体植入乳房重建皮瓣坏死可能由患者自身原因、皮瓣过薄、植入假体张力过大等导致，但包膜挛缩的原因尚不明确，可能与血肿、感染有关。此外，腋窝淋巴结阳性虽然并非乳房重建的禁忌证，但术后接受放疗是必须考虑的影响因素。假体植入乳房重建术后需接受放疗的患者，建议首先选择扩张器植入以减少放疗造成假体挛缩的风险。保留胸肌联合假体植入的乳房重建简单易行，但皮下脂肪厚度过薄可能于局部触及假体并影响外观。因此，应严格掌握聚丙烯网片及胸大肌前假体植入乳房重建的适应证与禁忌证。
假体植入乳房重建已经成为乳腺癌术后乳房重建主要的手术方式之一，合理选择使用人工材料具有减少自体组织创伤，简化手术过程的优点。人工材料学的进步值得期待。
五、中国乳腺癌术后乳房重建需要理性思考，规范优先
随着国内乳腺癌筛查和早期诊断水平的提高，在发达地区和城市，约30%的早期乳腺癌患者在乳腺肿瘤专科通过保留乳房手术获得生存与生活质量的提高。但是，在欠发达地区和非乳腺肿瘤专科，更多患者只能接受乳房全切除术并承受相伴随的心理阴影。近年来，乳腺癌患者乳房切除术后接受乳房重建手术以提高生活质量的理念受到北京治白癜风的好医院海口白癜风医院