Orthopedics,November-Volume37·Issue11:-
医院骨科郑敏哲翻译
摘要：我们发现许多肩关节疾病中存在肱二头肌长头腱（LHB）损伤，究其原因是由于二头肌长头腱的解剖走行以及其与肩袖、关节盂上盂唇之间相连甚密。LHB的肌腱固定术在非全层撕裂、肩关节不稳/半脱位、肩袖撕裂相关、或SLAP损伤（上盂唇，从前到后）这些病例中可能会被用到。对于这些病例而言，我们既可以行肌腱固定术（开放或镜下），也可以行肌腱离断术。在许多文献中对这两种治疗方式孰优孰劣仍然存在争议。全镜下二头肌长头腱固定术是一种可行性高、重建性的治疗方式。本文将对全镜下长头腱固定术（近端界面螺钉固定法）以及其术后方案进行分析。全镜下长头腱固定术可有效维持肘关节屈曲以及旋后的力量，并最大限度的保持美观，同时还能减少主动屈曲后的疲劳性疼痛。因此，对于年轻、活动量较大的患者而言，我们建议行镜下二头肌长头腱固定术。
我们发现许多肩关节疾病中存在肱二头肌长头腱（LHB）损伤，究其原因是由于二头肌长头腱的解剖走行以及其与肩袖、关节盂上盂唇之间相连甚密。尽管关于LHB病变的文献有很多，但对于LHB的功能以及LHB疾病的处理上仍然存在争议。对于LHB的功能，在肘关节位置争议较少，普遍认为其作为前臂的屈肌以及旋后肌。但在盂肱关节位置，则存在许多争议。有人认为其仅仅是长头的退化痕迹，而其他学者则坚信其除了抑制肱骨头上移外，还起到前后稳定的关键作用。肌电图研究则证实了LHB具有屈肌以及稳定盂肱关节的作用。
二头肌病变是肩关节前方疼痛的常见原因，并能造成盂肱关节的显著功能障碍。长头腱疾病包括炎性变、退变、不稳、外伤性断裂。单纯的二头肌肌腱变性非常少见，多数与肩袖病变相伴。Neviaser等发现70%的LHB炎性变中可探查到肩袖的腱病。此后Murthi等发现二头肌肌腱变性的患者中，90%存在肩袖撕裂。事实上，我们从盂肱关节内的肱二头肌长头腱解剖走形上就不难发现，腱病只是退行性磨损的必然结局。病变可以从腱鞘炎发展到肌腱变性，甚至部分撕裂，而最初往往只是结节间沟内的过度摩擦或肩袖病变引起的继发性炎性变。自发性的完全性长头腱断裂并不常见，多因急性外伤性离心负荷过大所致。长头腱部分撕裂则往往伴有退行性腱病。而我们之前提到过的结节间沟内的反复摩擦或主被动活动中肩峰下间隙的撞击力对长头腱造成的剪切作用均可以引起肌腱变性。在长头腱断裂的病人中，我们往往能看到“鼓眼征”这种畸形。
总体而言，尽管人们对于二头肌长头腱病变是否需要手术干预以及如何处理存在许多争议，但欣慰的是，关节镜治疗已经被越来越多的人所接受。在本文中，作者将详细阐述镜下长头腱固定术的手术方式，并对相关文献进行分析。
解剖
二头肌由长头以及短头构成。短头源于喙突，二头肌病变中几乎没有涉及短头的病例。长头则源于关节盂上缘的上盂唇。LHB的腱性部分则从关节内的肱骨头上方穿过，走形于结节间沟中，直至在肱骨外科颈水平移行为腱腹交界。在尸体研究中，人们发现长头腱在结节间沟的走形过程中，有许多结构对其稳定性起着重要的作用：例如肩胛下肌、冈上肌、盂肱韧带以及喙肱韧带。因此，LHB可因其本身的病变引起疼痛，亦会因肩袖或盂唇病变影响LHB而出现肩关节前方的疼痛。
适应症
最初对于二头肌长头腱病变的处理都是比较保守的，包括消炎镇痛药物、减少活动以及理疗。还可进行类固醇注射来缓解炎性反应或盂肱关节的疼痛，可注射到关节内或直接注射到肱二头肌腱鞘。对于那些因撞击症而引起疼痛的患者，我们也会将药物注射到肩峰下间隙中。由于多数病变均存在机械因素，因而保守治疗的效果有限。目前关于肌腱固定术以及肌腱离断术，到底孰优孰劣，仍存在争议。许多研究将接受肌腱固定术的患者与接受肌腱离断术的患者进行对比，发现前者在功能上仅有微小的优势，而最显著的不同则在于肌腱离断后会出现明显的鼓眼畸形。
尽管对于LHB病变的手术处理方式存在争议，但是手术指征却相当明确：二头肌肌腱撕裂超过25%，难治性（保守治疗、注射治疗6月）二头肌肌腱变性，Ⅳ型SLAP撕裂累及二头肌肌腱，SLAP修复失败、SLAP撕裂患者年龄超过45岁，二头肌腱不稳定/脱位进盂肱关节，以及伴有肩袖病变，尤其是肩胛下肌撕裂的。对于年龄小于60岁的患者，如果病情允许，我们还是倾向于做肌腱固定术。因为对于这些患者而言，我们需要考虑到他们的运动水平以及他们的美观需求。对于那些要求不高、肥胖的患者、高龄患者、或存在LHB慢性撕裂并伴有回缩的患者，我们则会行肌腱离断术。
肩关节疼痛，除了源于许多已知的肩关节疾病外，还可能源于二头肌腱。二头肌腱相关的鼓眼畸形往往是许多患者关心的问题，就其发生率而言，还是比较高的。在Slenker等发表的一篇文献中，位患者行肌腱离断术，鼓眼征发生率为42%，而在位接受肌腱固定术的患者中，鼓眼征发生率为8%。作者更倾向于肌腱固定术的最后一个原因是许多行肌腱离断术的患者，常常会抱怨上臂远端存在束缚感以及容易疲劳。
肌腱固定术除了能保持外型上的美观，还能减少屈曲活动中疲劳以及疼痛。因此，对于那些年轻、活动要求高的患者我们推荐肌腱固定术。而对于高龄、活动度较差的患者，其对于外形上的要求不高，同时活动要求也低，因而肌腱离断术会更加合适。Khazzam等则在最近提出过一个关于二头肌腱病变患者治疗原则的建议。他们建议至少保守治疗12周无效后再采取手术干预，除非存在二头肌脱位的情况。在手术方式的选择上，要尽可能考虑到患者的年龄、运动水平以及功能需求。当然，如果同时还存在肩关节病变，自然还要将其考虑进去，综合评估，选择合适的手术方式。
手术技术
通过标准后侧入路（图1）进行关节镜检查，主要探查二头肌长头腱复合体以评估是否存在SLAP撕裂，同时探查二头肌肌腱判断是否存在肌腱变性或部分撕裂（图2）。随后我们在肩胛下肌腱上方，即肩袖间隙的内侧部分建立前侧工作入路。
一旦确定需要行肌腱固定术，我们就会置入一个过线器（30°直SutureLasso；ArthrexInc，Naples，Florida），从二头肌腱盂唇止点外侧1cm左右穿过二头肌肌腱。将镍钛合金丝完全置入到关节腔内，随后移除过线器，再用抓线器将镍钛环抓出，套线（FiberLink；#2Fiberwire；ArthrexInc），将线穿过肌腱。
用硬膜外穿刺针对肌腱进行标记，沿着肌腱从腔内—结节间沟的走形，尽可能的偏外。随后，用射频在靠近盂唇止点的位置进行肌腱离断，然后对盂唇进行清创（图3）。接着，我们将镜头移至肩峰下间隙。在肩峰外侧缘2-3cm的位置建立外侧通路，行肩峰下滑囊清理。此时，我们需要将镜头移至外侧入路，并用上肢固定架（Trimano；ArthrexInc）将上臂抬高30-40°。这样能保证三角肌下间隙的视野更好。然后将盂肱关节内的套管稍稍退出，再次置入肩峰下间隙，用刨削器对前侧滑囊进行清理，并分离显露出硬膜外穿刺针（图4）。
随后将硬膜外穿刺针拔出，并用之建立前外侧入路，一般位于肩峰前外侧角远端3cm左右（10-mmPassportCannula；ArthrexInc）。该入路一定要保证垂直于结节间沟，这样才能使得后续钻孔更加方便。然后从前侧套管对二头肌进行牵引以获得良好的视野，用射频清理骨床区（图5）。
用钻头（BicepsTenodesisSwiveLockSystem；ArthrexInc）钻出一个8.5*20mm左右的孔，随后用刨削器清理碎屑，用牵引线将二头肌再次置入到结节间沟内，维持合适的张力。
从套管中置入界面螺钉，用前侧的叉形设计固定二头肌，并将之置入到之前打磨的孔中（图6,8*19.5mmBio复方木尼孜其颗粒作用是什么治疗皮肤病专科医院