股骨颈骨折的治疗

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股骨颈骨折在骨科临床工作中并不少见，以老年患者多见，而年轻患者少见，人群分布特点符合疾病进展趋势。现阶段股骨颈骨折的治疗，即便是在老年人群中也有较多争议，对年轻患者更是如此。

在老年人群中，股骨颈骨折通常由轻微暴力所致。老年患者骨头质量较差，内科合并症较多，有摔倒倾向等均是容易发生股骨颈骨折的危险因素。对年轻人群来说，股骨颈骨折的原因通常是高强度的暴力，如摩托车撞击，或者从较高处坠落。这类患者受伤机制是，下肢在外展位时遭受一个严重的轴向暴力撞击。对这类患者进行临床评估时需要进行完整的体格检查，以除外其他可能合并存在的损伤情况。

时间对年轻患者的股骨颈骨折诊断和治疗非常重要。有股骨颈骨折的患者通常下肢表现为短缩，屈曲和外旋。影像学评估股骨颈骨折需要包括前后位和侧位X片，以及骨盆的前后位X片。同时有股骨颈和股骨干骨折的患者数量约占所有的所有股骨干骨折的2-6%。对同时合并有多处骨折的患者，骨折的复位是个巨大的挑战，同时其固定的方式选择也存在较多争议。

年轻患者的股骨颈骨折并发股骨头坏死的几率很高，文献报告在12%-86%之间。该并发症会导致股骨头塌陷和髋关节骨关节炎。保留髋关节的挽救性手术，如股骨截骨术等失败率较高，而髋关节置换术对年轻，高活动量的患者则并非一个最好的选择。除骨折解剖复位和坚强固定对股骨颈骨折的预后有重要影响之外，其他多个因素，如手术时间，关节囊切开术，固定的方法等年轻患者股骨颈骨折的最终影响仍有较大争议。下面的知识有助于临床医生对年轻患者股骨颈骨折治疗认识的进一步深入。

不同年龄段的股骨颈骨折患者其骨折类型有所不同。老年患者，骨头质量较差，轻微外伤即可骨折，骨折类型通常表现为转子间或者股骨颈头下型骨折，骨折线以横行或接近横行居多；年轻患者的骨头质量更好，所遭受的暴力损伤更大，通常表现为股骨颈基底部或者远离股骨头的骨折，骨折线通常为纵行，更不稳定。上述骨折类型的不同对骨折医生选择固定的方式有非常重要的借鉴意义。

治疗原则：在临床上可将年龄小于65岁的股骨颈骨折患者定义为“年轻患者”，而年龄大于75岁的患者定义为“老年患者”。年龄在65-75岁之间的，则依据于患者的生理状态决定是“年轻”或者是“老年”。对活动较多，关节功能要求较高，骨头质量好，内科疾病少的患者，可以划分为“年轻”，相反则可以划分为“老年”。

对老年患者，股骨颈骨折治疗的目标是恢复患者的负重运动功能，并减少因长时间卧床休息而可能造成的并发症。对年龄较大的患者，保留股骨头其实并没有太大的意义。有经济条件有能力的半髋关节置换或者全髋关节置换通常可以满足这些需求。

对年轻患者或者活动度较多的患者，治疗的目标是保留股骨头，避免股骨头坏死，并达到骨性愈合。保留股骨头非常重要。目前临床上均同意，解剖复位和坚强固定股骨颈对获得良好的功能预后有重要意义。此外，其他的因素，如使用开放或者闭合复位方法，关节囊切开术，骨折到手术介入的时间点等目前在临床上仍存在较大争议。

骨折类型可以决定治疗的方法。对无移位的骨折，可以采用内固定治疗。非手术治疗无移位股骨颈骨折的患者通常会导致高并发症发生率，并增加骨折移位的风险。而选择何种股骨颈骨折移位患者进行内固定治疗有时也非常困难。在选择是否进行开放复位内固定治疗时所需要考虑的因素包括患者的年龄，运动水平，骨头质量，是否合并有其他内科疾病，骨折的类型及特征等。目前对股骨颈骨折治疗方案的选择仍存在着不同意见。

在有效的证据证明手术时间对股骨颈骨折功能预后的确切影响之前，医生推荐，对所有年轻股骨颈骨折患者，若一般条件允许，切开复位内固定手术越早开始越好。早期手术治疗可以完成骨折的复位，降低关节囊内压力，重建解剖结构，恢复股骨头血运。

内固定治疗的功能预后：对年轻或者活动度较多的股骨颈骨折患者，采用内固定治疗保留股骨头非常重要。股骨头骨折愈合后若无持续进展的股骨头坏死，则其临床功能预后良好。通过降低骨折固定失败率和骨折不愈合率，可以改善预后，临床医生通过良好的复位和坚强的固定可以达到上述的目标。

总结：股骨颈骨折在年轻人中较为少见，这类骨折通常由高能量暴力引起，常合并有其他的损伤。股骨头坏死和骨折不愈合是这类患者伤后最常见的两类并发症，在临床治疗中也充满着挑战。骨折初期的移位和股骨头血运的破坏是股骨头坏死重要的影响因素，上述因素临床医生无法控制，但其他可能影响股骨头坏死的因素则可以由临床医生进行控制，包括早期诊断，早期手术治疗，解剖复位，关节囊切开减压，坚强的内固定等。

　　大部分股骨头坏死患者在确诊之后，医生都会告知患者需要长期休息，这样的话就可以使得患者的病情得到控制，然后再接受手术或者非手术的治疗，要知道股骨头坏死患者治疗周期较长，短则半年长则需要1到3年治疗时间，这么长的卧床休息时间相当的不容易，那么股骨头坏死患者必须要卧床休息吗?

　　患了股骨头坏死之后肯定是不能够负重的，但是并不意味着必须只能卧床休息，这样的想法其实是不对的。股骨头坏死的形成是因为某件原因导致局部出现缺血形成的，因为疼痛的原因平时的活动受到了限制，肌肉收缩力也出现了下降，在此基础上减少活动就会造成恶性循环，最终使得局部血液循环出现障碍。

　　股骨头坏死之后需要掌握正确的休息方法，早期一旦确定患有股骨头坏死，就需要避免负重的出现，每天在床上也需要进行髋关节的功能锻炼，这样就可以用上髋关节周围的软组织预防出现黏连，每天在床上进行抬腿的锻炼，也可以预防大腿肌肉萎缩。同时每天必须要进行走路的锻炼，但在走路的时候必须要使用拐杖，这样就可以预防股骨头外形出现塌陷。

　　这样的锻炼方法每天都需要进行，可以使得髋关节周围软组织预防出现黏连的现象，股骨头的塌陷是在一瞬间发生的，因此我们每一步走路都需要使用拐杖，起到预防股骨头塌陷的效果。

　　患有股骨头坏死之后，不活动的思想是错误的，通过活动不但可以使得血液循环得到改善，还可以预防并发症的出现，使得股骨头的修复能够起到帮助，但是功能活动的时候一定要注意在不负重的前提下，并且幅度不会过大，每一个动作可以达到轻痛才可以有事半功倍的效果。