六、乳腺和腋窝的神经
乳腺癌手术时,在术野中可见到胸肌神经(即上胸肌神经,中间胸肌神经,下胸肌神经)肋间臂神经,胸长神经,胸背神经。1、胸肌神经胸肌神经起自臂丛神经。C5、C6、C7、C8、T1的神经根形成襻状,由此发出外侧胸肌神经,内侧胸肌神经,支配胸大肌和胸小肌。上胸肌神经也称为外侧胸肌神经,在胸小肌内侧部,穿过锁骨胸肌筋膜后,分布胸大肌的锁骨部和胸肋部的上半部。下胸肌神经也称为内侧胸肌神经,在胸小肌的下外侧部,穿过锁胸筋膜,分布到在胸大肌的腹侧部。中间胸肌神经,贯穿胸小肌,分布到胸大肌的胸肋部下半,相对较细。要点
为了避免胸大肌和胸小肌萎缩,要格外注意保留各胸肌神经。
、肋间臂神经第和第肋间神经的外侧皮支称为肋间臂神经。肋间臂神经在胸小肌起始部外缘处的侧胸壁穿出,走向上肢。要点
要点：肋间臂神经为感觉支,不是运动支,应该保留。
、胸长神经和胸背神经将前锯肌划分为上、中、下部。上部是由C5发出的神经肌支支配,中部是由C6发出的神经肌支支配,下部是由胸长神经支配。胸长神经是从下位颈丛(C7)发出。胸长神经先在腋窝的后外侧,再紧贴侧胸壁,分布到前锯肌第锯齿以下的部位。胸背神经由臂丛的后根发出,与肩胛下动静脉一同在腋窝深部下行,再与胸背动、静脉起进入背阔肌。要点
要点：胸长神经一损伤,前锯肌麻痹并导致肩骨的运动不全,上肢向水平位以上抬举有难背阔肌具有上肢的内转、内旋后举的功能。若胸背神经损伤,上肢向后方回旋有困难。
七、腋窝的构成腋窝是一个虚拟的空间。它的解剖边界被定义如下:在内侧边界为胸大肌、胸小肌和骨质胸壁(肋骨)。对于解剖学家来说,后边界是由肩胛下肌和大圆肌形成的。背阔肌为外侧边界。上界(在解剖学上)包括第1肋的外表面、锁骨下侧和肩胛骨上缘,基本与肩关节相对应。下界被认为是肩胛下动静脉至前锯肌的血管分支处。▲对于乳腺外科医生来说,胸大肌的外侧缘是腋窝的标志。必须打开皮下浅筋膜,才能对重要的神经血管束进行钝性解剖。腋静脉是窝解剖位置的最高点。胸背血管神经束结构包括胸背神经,通过后外侧方向(伴行肩胛下动脉和静脉)进入背阔肌。最后,在同一平面贴近胸壁探查、解剖出胸长神经。这确保了Ⅰ区水平淋巴结解剖可以安全进行。解剖Ⅱ区水平,在胸大肌后辨认出胸小肌,沿腋静脉后段向上内侧的肌肉进行解剖。
1、构成腋窝的肌肉腋窝是锥体形的腔隙。腋窝的构成,前壁是胸大肌,锁骨下肌和胸小肌;后壁是肩胛下肌大圆肌和背阔肌;内侧壁是胸廓上部;外侧壁是喙肱肌,肱二头肌和肱骨。▲背阔肌
▲胸大肌
▲前锯肌
▲胸小肌
、腋窝的筋膜
构成腋窝的筋膜群分为浅、深两个系统。前壁的胸大肌,后壁的棘上肌、棘下肌,小圆肌、大圆肌和背阔肌都属于浅层筋膜群;前壁的锁骨下肌,胸小肌,后壁的肩胛下肌属于深层筋膜群。这些肌群都有相关联的筋膜，浅层筋膜包括胸大肌筋膜(前叶厚,后叶薄)、棘上肌和棘下肌膜、小圆肌筋膜,大圆肌筋膜,背阔肌筋膜在腋窝底连接为浅腋窝筋膜深层筋膜包括锁骨下肌筋膜、胸小肌筋膜和肩胆下肌筋膜,在腋窝底连接形成深腋窝筋膜。深层肌肉筋膜可分为4个区域。锁骨下筋膜将锁骨下肌包绕成筒状,锁骨胸肌筋膜是连接锁骨下肌和胸小肌之间的筋膜部分,胸小肌筋膜将胸小肌包绕成筒状,喙突腋窝筋膜连接在胸小肌筋膜、喙肱肌以及腋窝底之间。近年来，尽管乳腺癌根治术呈现多样化，但是将淋巴结及淋巴管、脂肪组织做整块摘除的原则没有变。选择深胸肌筋膜作为剥离层，深入了解深胸肌筋膜的范围和连接，廓清操作时不要切入脂肪组织。要点
腋窝的筋膜将胶窝腔分成儿个间隔,手术时只有熟知这些间隔才能做到对淋巴结和脂肪组织的充分廊清。还可以避免过多的出血,确切地保神经。手术时,接触到这些筋膜的操作要格外注意。
腋窝筛状筋膜：腋窝底部由皮肤、皮下组织和腋窝筋膜构成腋窝筋膜由浅腋窝筋膜和深腋窝筋膜合成,上面有许多小孔,称为腋窝筛状筋膜。营养价值
要点：胸壁的皮下淋巴管,通过腋窝筛状筋膜的小孔,法人到腋窝内。乳房外侧的淋巴管,通过这些小孔与腋窝内的淋巴结相连。
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