来源：智慧病理网
投稿作者：王强（医院）
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子宫平滑肌肿瘤根据下述三点组织学特征可分为良性及恶性两组：1）有无非典型；2）增殖活性；3）有无特殊类型凝固性坏死。大部分情况下，良恶性区分是相对容易的；但某些仅伴有恶性特征之一的肿瘤（如仅有细胞学非典型、或仅增殖活性增加）准确区分则会遇到一定困难。鉴于这部分肿瘤形态学属于交界性，因此将其命名为恶性潜能未定的平滑肌肿瘤（smoothmuscletumourofuncertainmalignantpotential，STUMP）。
最初STUMP是指具有下述特点之一的子宫平滑肌肿瘤：1）核分裂＞15个/10个高倍视野（high-powerfield，HPF）；2）核分裂为6-9个/10HPF，但具有轻度非典型且细胞密度增加；3）核分裂3-5个/10HPF且有细胞学非典型。不过如按照这一标准，则很多病例都会诊断为STUMP。
目前按照世界卫生组织分类，STUMP是指“其特点尚不足以明确诊断为平滑肌肉瘤，但也不完全符合平滑肌瘤或其亚型的诊断标准，且形态学会使人考虑可能会出现恶性生物学行为”的子宫平滑肌肿瘤（asmoothmuscletumourwithfeaturesthatprecludeanunequivocaldiagnosisofleiomyosar 哈佛医院Gupta等就他们处理类似病例的20年经验进行了总结，文章发表于近期的《Histopathology》。我们将该研究的主要内容编译介绍如下。
该单位诊断STUMP所用标准为：1）存在肿瘤性坏死，但难以归类；2）肿瘤具有弥漫性或多灶性显著非典型，且核分裂计数接近恶性诊断的阈值（如8个或9个/10HPF）；3）肿瘤形态学无其他异常，但核分裂＞15/10HPF；4）肿瘤形态学无其他异常，但具有明确的凝固性坏死，坏死灶多个或形态不规则；5）上皮样或黏液样肿瘤中出现非典型、或增殖活性介于良性及恶性之间；6）无其他典型恶性特征的情况下出现肌层侵犯；7）无其他典型恶性特征的情况下出现非典型核分裂。该医院信息系统中-年诊断的相关病例、且至少有2年临床随访、或证实有复发或转移的病例纳入研究，合计22例。
该研究中细胞核显著拥挤、重叠，间质稀少，则归为富于细胞（图A）。中倍镜（×）可见细胞学非典型，则归为中-重度非典型（图B）；高倍镜（×）方可见细胞学非典型，则归为轻度非典型（图B）。同时将细胞学非典型分为弥漫性（整个肿瘤中均可见，图C）及局灶性（局灶出现非典型细胞，图D）；如多个区域出现非典型细胞则归为多灶性非典型（图E）。坏死则分为缺血性坏死（坏死及肿瘤间具有境界清楚的肉芽组织，轮廓一般为圆形，如图F）及肿瘤性坏死（鬼影状肿瘤细胞灶，与周围肿瘤突然分界，一般为多个形态不规则的小灶，图G）。坏死灶难以准确分类者则归为尚不明确或中间类型（图H）。核分裂计数所用显微镜每个HPF镜下面积分别为0.mm2（奥林帕斯BH-2）、0.mm2（奥林帕斯BX41/43）。
本研究中组织学特征图示：A，富于细胞；B，重度非典型；C，细胞核弥漫性、单型性非典型；D，单一病灶的细胞核非典型；E，多灶性非典型；F，缺血性坏死及治疗所致玻璃样变（子宫动脉栓塞治疗后的平滑肌肉瘤）；G，地图样凝固性坏死；H，特征并不明确的坏死，无法准确判定为缺血性坏死或地图样坏死；I，非典型核分裂；J，非典型核分裂；K，破坏性肌层侵犯；I，血管或淋巴管侵犯。
22例患者年龄31.9岁至51.8岁不等（中位数45.3岁），随访时间中位数74.5个月（26-个月）。其中子宫切除术16例，子宫肌瘤剔除术6例。出现不良预后者8例（36.4%）。经统计学分析表明，8例具有不良预后的患者年龄平均数稍低于良性预后者（42.1岁vs.46.3岁），但差异并无统计学意义（P=0.）。肿瘤大小平均数与预后间无明显相关性（不良预后及良性预后病例的肿瘤大小平均数分别为66mm、76mm，P=0.）。具有复发或转移的病例均为富于细胞，但并非所有富于细胞的病例均有不良预后。7例具有不良预后的病例为中重度非典型，其中4例为多灶性，3例为弥漫性；仅1例具有不良预后的病例为轻度非典型，与经典的良性平滑肌瘤并无明显差异。9例具有破坏性浸润边缘者，5例具有不良预后（55.6%）。2例为难以准确分类的坏死。有趣的是，不良预后病例中核分裂计数最大值低于良性预后病例（2.50/10HPFvs.9.7/10HPF，P=0.）。2例具有非典型核分裂，3例具有血管侵犯，1例细胞学局灶为上皮样形态。不良预后与良性预后病例间具有统计学差异的指标仅有血管侵犯这一项（P=0.）。此外，预后与手术方式（子宫切除术或肌瘤剔除术）并无相关性。
根据上述结果，作者指出：本组病例中预后不良的几率高于此前报道（36.4%vs.7-26.7%），表明STUMP诊断中采取较严格的标准可能会使得某些患者失去进一步随访的机会。尽管“明显”核非典型并无鉴别意义，但出现这一现象还是具有一定的病理生理意义。出现坏死并非一定意味着不良预后。非典型核分裂、上皮样分化、血管侵犯、浸润性/不规则边缘似与不良预后有关，因此作者认为值得将这些指标加入STUMP的诊断标准。
综合相关资料，作者提出了STUMP的诊断方案，详见下图。
图2.本文作者提出的STUMP病例诊断方案
参考文献
GuptaM,LauryA,NucciMR.PredictorsOfAdverseOut DOI:10./his.
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