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乳房假体植入腔隙的选择对隆乳术后的外观有很大影响，和手术方法本身的选择一样是最重要的术前决策。这种选择所产生的结果仅是近些年才表现出来的，因为植入假体对软组织的影响是逐渐产生的，一旦发生就不可逆了。
最常见的植入腔隙：（1）完全在肌肉下（前锯肌下和胸肌下）；（2）部分胸肌下（在起自肋骨的胸肌下）；（3）胸肌筋膜下（在胸肌筋膜和胸肌之间）；（4）乳腺下或腺体下（在乳腺和胸肌筋膜之间）。
图54.1三种类型的双平面隆乳术。A，I型双平面。B，Ⅱ型双平面。C，Ⅲ型双平面。
图54.2胸肌下腔隙经常因可导致假体上移而遭到质疑。这位患者是经腋窝切口盲视下钝性剥离的腔隙进行乳房增大成形术的。左侧是沿下皱鞭离断了肌肉，右侧则不是，这不是该技术本身的缺点，而是对这个特殊病例进行这种操作。
采用完全肌肉下腔隙的修复重建技术常用于外科手术，但因术后疼痛且剥离时易出血而较少用于隆乳术。应用这种技术使假体有上移的趋势，而且很难预料是否会形成较深的、外形良好的乳房下皱。胸肌筋膜下腔隙还没有被广泛应用，因为缺乏满意的剥离层次控制和长期的随访资料。胸肌筋膜下腔隙比经典的腺体下腔隙仅多0.5~1mm厚的覆盖，这一技术只是腺体下腔隙的微小变化，并不是独特的类型。
部分胸肌下和部分腺体下腔隙是最常用的方法。各种技术的提倡者能指出他们所用方法的优点和其他方法的缺点，并且这些解释经常是合理的。
但这些解释并不适用于所有情况。当然，针对某种类型的乳房，应综合某种剥离腔隙的优、缺点进行恰当选择，但所选方法的一些缺点仍然是存在争议的。
JohnTebbetts于年首先提出的双平面隆乳术是一种完美的折中方法。这种方法使需要覆盖的假体部分在胸肌下，同时使直接支撑乳房的假体部分在乳腺下。该方法几乎拥有两种方法的优点，免去了在两者之间进行选择，做两个腔隙，使其发挥各自的优点。
乳腺下和部分胸肌下是两个极端，双平面则将两种方法结合起来。手术开始先剥离部分胸肌下腔隙，沿乳房下皱鞭小心分离胸肌起点，使胸肌的断端稍向上滑动，形成小的乳腺下腔隙和大的胸肌下腔隙，这就是双平面。分离肌肉和其上覆盖的腺体，肌肉会逐渐上升，胸肌下腔隙的比例缩小，乳腺下腔隙的比例增大。部分胸肌下腔隙的优点是沿胸骨缘肌肉覆盖假体上缘，双平面保留了这些优点；乳腺下腔隙的优点是假体直接对乳房下极产生压力，双平面也保留了这些优点。
乳腺下和部分胸肌下是两个极端，双平面则将两种方法结合起来。手术开始先剥离部分胸肌下腔隙，沿乳房下皱鞭小心分离胸肌起点，使胸肌的断端稍向上滑动，形成小的乳腺下腔隙和大的胸肌下腔隙，这就是双平面。分离肌肉和其上覆盖的腺体，肌肉会逐渐上升，胸肌下腔隙的比例缩小，乳腺下腔隙的比例增大。部分胸肌下腔隙的优点是沿胸骨缘肌肉覆盖假体上缘，双平面保留了这些优点；乳腺下腔隙的优点是假体直接对乳房下极产生压力，双平面也保留了这些优点。
1、理想腔隙的标准
针对特定情况选择理想的腔隙依赖于我们制订手术方案时遵循的标准，主观决定会使一些因素被过分强调而忽略其他因素，试图量化所有相关问题并度量每个解决问题的办法是很重要的。
在过去的几十年中，尽管应用不同的假体，但PMA研究中报道的再次手术率并没有变化，3年内始终保持在20%。在一项对乳房假体的研究中，只有一位医生的3年再次手术率为0，而其他医生的再次手术率则平均为13.9%。综合这两项研究，结果表明隆乳术的效果受乳房假体类型的影响小于其他因素。
对术后结果最具决定性的评价是再次手术率，因为这是无可争辩的终点。类似“满意的或高兴的”的患者的评价是模糊的，也是不可量化的。因为我们都既见过效果良好而患者却不高兴，也看到过虽有诸多问题但患者仍很满意，她们不能全面地评估手术的质量。
再次手术率仅说明部分问题，须考虑问题的严重性，一些问题很小或使人厌烦，而其他问题也许是不正常甚至不正确的。因此这些问题不足以被认为是并发症，但也须考虑其严重性。
双平面的资料客观地显示该技术成功地保留了两个腔隙的优点，并且消除了只能选择单一腔隙的顾虑。
当发生不满意的结果时仍有可选择的补救方法是很重要的。在采用平面B之后还可选择平面A，但是在采用平面A后就不能再用平面B了。因此，开始时应采用平面B。
最后，需要在术后间隔较长时间评估手术效果。隆乳术数年后乳房会逐渐发生持久的难以逆转的变化，有时会是完全不可逆的改变。须判断在术后长时间内假体的覆盖组织是否足够，可能要考虑到数十年后的情况。这种长期的资料非常少，但因为一生中乳房的变化是重要的，所以可以根据短期观察结果进行推测（图54.3；表54.1）。
图54.3A和C，术前。B和D，术后。逸闻趣事通常是不可信的，但有时这是我们所拥有的最好的结果。如果有人怀疑肌肉覆盖的重要性，就应该向他们展示一些组织薄弱的患者植入假体后的样子。这位患者植入生理盐水假体后11年，无包膜挛缩，无可见的假体边缘和皱褶。大量的病例中很少有假体植入腺体下或筋膜下腔隙的患者手术效果看上去这么好。
2、疼痛和恢复
腺体下入路所致疼痛一般较轻。肌肉下入路可使敏感的肋骨受到创伤，使肌肉受到牵拉。大量关于术后疼痛的资料显示双平面入路术后24h可常规不应用麻醉药或止痛药。暴露清晰的术野以及避免对肋骨造成创伤，可防止胸肌下入路患者出现疼痛。在无血的视野下精细、轻柔地掀起被麻醉的胸大肌，可使肌肉的损伤程度降到最低。
多年来常规使用上述技巧，仅使用布洛芬治疗各种隆乳术后患者（包括双平面法）出现的疼痛。应用双平面法的患者在手术当晚就可以外出吃饭、淋浴、梳理头发。她们描述的感觉仅为“紧”、“压迫感”、“酸痛”、“像是外出工作的劳累”。
当同样的技术用于腺体下入路时，患者的僵硬感和疼痛感要轻于双平面法的患者，但两组患者都能在24h内恢复。两者间的任何差别均较小，且仅持续一两天，由于相对获得了更多的肌肉覆盖，差别就更微乎其微了。
3、组织覆盖和延伸
软组织覆盖对评价隆乳术后短期和长期的效果是一个最重要的影响因素。如果有足够的软组织覆盖，假体的边缘就不易被看出，乳房看上去更加自然，不像做过隆乳术，假体外壳的皱褶和不规则可被掩盖。同时，假体也不易被触及。如果覆盖的软组织少，假体的边缘容易被看出，乳房看上去像做过隆乳术，也容易触及假体（图54.4）。
图54.4软组织覆盖是应优先考虑的。手中的假体模拟了在它乳房内的状态。如果有肌肉覆盖在假体上极，这种畸形发生的概率就会减小。
长此以往，这些变化会更明显。假体可对乳房产生压力，导致乳腺实质逐渐萎缩。假体可拉伸皮肤，使其变薄。各种位置的假体都会引起这些现象。没有一项研究将植入假体类型和大小相似的患者进行随机分组，并通过长期随访得出科学的结论，但大量的临床观察和推论可为我们提供一些参考资料（见图54.3和图54.5）。
图54.5这不是包膜挛缩。该患者采用乳腺下腔隙植入假体，乳房柔软。患者选择这个方法是因为医生的强烈建议，而医生是为了避免假体移位而导致畸形。即使在患者平卧时，仍存在显著的畸形。没有什么能替代软组织覆盖。
有大量乳腺下腔隙隆乳患者出现严重的腺体实质萎缩，而胸肌下腔隙隆乳患者却很少出现类似情况。若胸肌下腔隙隆乳患者出现腺体萎缩，一般都是所谓的假体放在胸肌下，而二次手术时常能证实肌肉在乳房下皱壁和胸骨处被撕裂，因此失去了我们所说的关键的软组织覆盖（图54.6）。
图54.6该患者取出了胸肌下的假体。虚线标注的是胸大肌下界。虽然是胸肌下腔隙，但肌肉的位置很高，仅覆盖了一小部分假体，肌肉的压力把假体推向一边。虽然肌肉仍与胸骨相连，但已脱离了上方的腺体，肌肉的位置比双平面Ⅲ型高出许多。
这些问题有时在术后一两年就能被注意到，但通常是数年后才被发现的。我们须注意这些问题，以提醒自己努力研究出一种好的方法，不是仅将手术效果维持几年，而是要维持几十年。作为一个看到过许多继发问题的人，我可以肯定地说，腺体下腔隙隆乳与胸肌下腔隙和双平面隆乳患者相比，存在更多、更严重、更难以处理的问题。
组织薄弱的腺体下腔隙隆乳患者的问题很难矫正，经常需要将假体位置改成部分胸肌下腔隙或双平面。但是一旦腺体下腔隙形成，胸肌下腔隙的覆盖组织就被损害了。虽然能通过缝合使肌肉重新回到乳腺后方，但是肌肉下端却无法恢复原有的状态，因此损害了下方的覆盖。虽然有人提出将肌肉缝至原处，但是也不能回到肌肉和腺体从未分离开过的状态（图54.7）。
图54.7该患者做了乳腺下包膜切除，然后做了胸肌下腔隙剥离。图示说明了双平面入路的基本原则，与腺体失去附着的肌肉明显向上移位。在双平面入路中保持肌肉和乳腺之间的附着很重要，它能保持肌肉在下方起到覆盖作用。
如果需要，可将其逐渐松解，允许肌肉垂直向上，暴露乳腺下部。
乳房组织薄弱的患者，皮肤会逐渐被拉伸，有时不得不行乳房固定术。即使将来其不可避免须行部分胸肌下或双平面隆乳术，这些患者仍可出现软组织变薄、包膜挛缩和皮肤拉伸。这时须在行乳房固定术的同时更换腔隙，甚至还需要切除包膜。二次修复手术常须进行这些操作，所以要在第一次手术时谨慎操作，避免上述情况的发生（图54.8和图54.5）。
图54.8对腺体下腔隙植入最常见的争论是如何处理那些因担心术后瘢痕而不愿做乳房固定术的产后乳房松弛、下垂的患者。然而，这类患者软组织很薄，易于被拉伸而变得更薄。A，隆乳术后仅2年即出现明显的腺体萎缩和皮肤变薄。B，图示更换为双平面腔隙后2年，乳房外形得到改善。
如果有足够的覆盖组织，那么如何放置假体，包膜挛缩可能都不明显，稍差的假体形状可能也不会有问题。假体皱褶也很难被注意到，这些就是选择部分
胸肌下腔隙最主要的原因。
但是如何处理乳房下垂或缩窄的乳房下极和组织薄弱呢？部分胸肌下腔隙有较厚的组织覆盖，乳腺下腔隙可更好地扩张乳房下极。双平面腔隙使假体的上部和内侧有肌肉覆盖，同时使乳房下部得到扩张，解决了这个两难问题。
足够的组织覆盖不是最终要达到的目标，最大程度的组织覆盖才是我们的目标。当软组织充足时，几乎没有不可解决的长远问题；当软组织不足时，问题则很难完全得到解决。
与部分胸肌下相比，双平面会牺牲一些覆盖组织，如果双平面牺牲覆盖组织的代价超过了它的好处，那么，就建议患者选择部分胸肌下腔隙。通常双平面覆盖组织的减少比部分胸肌下腔隙更具可控性。
3、组织覆盖
乳腺下相对于部分胸肌下的最大优势是假体能直接对腺体产生压力。这可使乳房看上去更饱满，假体对乳腺的压力能更好地扩张紧张的乳房下极。如果假体在肌肉下方，肌肉可保持乳房下极原有的形状，防碍假体将乳房充填起来。胸肌和乳腺之间存在的微弱纤维连接允许乳腺在肌肉上滑动，植入的假体支撑乳腺，可减少下方乳腺组织的移动。而胸肌下植入假体仍允许下方的腺体组织相对于胸肌滑动（图54.9和图54.10）。
图54.9这位产后出现乳房萎缩、下垂的患者，在双平面植入假体后具有长期稳定的术后效果。这表明适当大小的假体和组织覆盖极具价值。
图54.10缩窄的乳房下极常是选择乳腺下腔隙的理由。图示患者术后5年，应用Ⅱ型双平面腔隙，将肌肉提升至乳晕下缘，整个乳房下极的腺体都暴露于假体前方，允许像乳腺下腔隙一样的塑形，但假体的上部和内侧仍有肌肉覆盖，可使假体的边缘不易被
依据松解程度的不同，双平面方法具有腺隙的全部或部分优点，这种方法保留了上部和肌肉覆盖，而这也是最需要覆盖的部位。
4、包膜挛缩
在PMA研究中包膜挛缩仍是导致再次手术的主要因素，然而一些应用抗生素冲洗和双平面腔隙的文献报道了迄今为止最低的包膜挛缩率。是否由于双平面本身或是其他如引流等原因，仍不十分明确，但是可以肯定，最低的包膜挛缩率报道的是双平面腔隙，没有文献提及部分胸肌下腔隙比双平面有更多的优势。双平面仍是理想的选择。
5、乳房X线检查
鉴于乳腺有发生癌变的可能，早期查出癌变仍是须优先考虑的问题。许多学者提出胸肌下腔隙的一个优势就是能解决这个问题，但是这一优势是因为假体位于肌肉下的解剖位置，还是因为在肌肉下方有较低的包膜挛缩率，仍不明确。假体较硬、假体周围有大量组织与乳腺相连，或其他任何限制乳房前拉的因素，都会导致乳房不能从假体表面拉起而放在乳房X线检查夹板上，影响乳房X线检查。还没有研究比较过各种方法对乳房X线检查灵敏性的远期影响。双平面具有较低的包膜挛缩率和广泛的肌肉覆盖，因此对乳房X线检查的灵敏性没有影响。磁共振成像在乳腺癌筛查中的作用越来越大，甚至对于没有植入假体的女性也是如此。因为这项检查的灵敏性不会受到假体的影
6、与肌肉运动相关的问题
与部分胸肌下腔隙（双平面）假体植入术相比，乳腺下腔隙假体植入术的一个显著优点是在胸肌收缩时假体不会发生明显移动和变形；但是我们也必须了解，接受乳腺下腔隙假体植入术的患者其假体明显，易被发觉，即使在静止状态下也是如此。对于较瘦的患者，如果在腺体下腔隙植入假体，则其胸壁放松时的乳房畸形比部分胸肌下腔隙（双平面）植入假体患者胸肌处于最大程度收缩状态时更严重。
采用双平面术式，沿乳房下皱鞭松解胸大肌，可减小甚至完全消除迫使假体向上的力量。尽管附着于胸骨的内侧起点在胸大肌强力收缩时会将假体向外侧轻度推挤，但这很少导致明显的畸形（图54.11）。
图54.11I、Ⅱ、Ⅲ型双平面隆乳术的一个关键步骤是沿乳房下皱鞭完全离断胸大肌，到胸骨停止，注意不沿胸骨离断。如果不沿下皱襞离断胸大肌会导致假体向上移位，或出现圆钝的下皱。如果覆盖组织薄（小于5mm），就不应离断，因为保证一定厚度的组织覆盖是须优先考虑的因素，此时若沿胸骨离断胸大肌，可导致假体边缘清晰可见和难以矫正的畸形。
当然，采用双平面术式的患者也会存在一定程度的假体移位，但是在Tebbetts的报道中，没有出现由此导致的修复手术。根据笔者的经验，偶有患者有此抱怨而且讨论过修复问题，但是笔者并没有因此转为采用乳腺下腔隙术式（图54.12）。
图54.12虽然双平面和所有胸肌下腔隙都因为假体移位而受到批评，但也需要考虑患者静息状态的效果。上面2张照片是一位乳腺下隆乳患者放松状态的两个姿势。虽然没有移位畸形，但也没有美感。下方左侧照片是她做了双平面腔隙隆乳术后放松时的照片，更加美观、自然。
下方右侧照片，显示肌肉收缩时乳房变形。显然，即便显现出最大程度的乳房变形，也没有术前静息状态时那么难看。
通常，出现上述问题的患者都很瘦，不适合采用乳腺下腔隙。使双平面腔隙假体移位范围减到最小的方法是沿下皱鞭均匀、准确地离断肌肉，双侧都在乳房下皱璧与胸骨交界处停止，注意不要沿胸骨松解。如果下皱鞭是水平的，与胸骨有一些离散的相交点，那么移位情况通常不明显。如果下皱弧行向上且不与胸骨相交，甚至至乳头水平继续向上，那么情况往往会很严重。这些患者通常很瘦，他们是特殊的挑战，实际上没有办法避免一些畸形出现。
无论选择哪种植入腔隙，都应充分与患者沟通并让其参与剥离腔隙的选择。这样，如果在术后出现移位畸形或假体畸形，患者会想起相对于其他腔隙的风险，她更愿意接受现在的问题。如果患者术前没有参与选择，那么术后的不满和要求修复通常是不可避免的。
7、乳沟狭窄
部分胸肌下和双平面法都是把胸大肌内侧边界作为限制假体向内的因素。乳腺下腔隙可使假体更趋向内侧，但其代价是：没有足够软组织覆盖的患者，如果将假体向内移至胸肌内侧缘，会出现不对称或可看到假体边缘。试图将假体过度向内侧放置来建立乳沟是不明智的，因为内侧紧张的皮肤会把假体推向外侧，内侧菲薄的皮肤也会使假体边缘清晰可见。因此，乳腺下腔隙有使假体向内侧靠近的潜力，并不算是优点。
体格检查除了很有经验的医生，大部分外科医生认为手术本身是手术当天的过程。实际上，患者做手术的驱动因素经常会对术后效果产生长远影响。隆乳术就是这样，患者的意愿、患者的解剖情况和医生对覆盖组织的判断都会影响隆乳术的效果，这比剥离腔隙的选择或隆乳术的其他问题都重要。下面是关于这方面问题最重要的几点：
患者教育
须告知患者其组织缺陷，这样她的期望就可以被满足。她必须能够预料关于组织覆盖、假体移位、矫正下垂等所有问题。如果患者参与了这些相关问题的选择并最终决定，再次手术修复的概率就会减小，患者的满意度就会提升。
决定理想的假体尺寸
要让患者决定她是想要植入合适尺寸的假体，还是尽管术后短期内会有外观不自然且持续时间过长会导致局部组织改变，仍然想勉强植入一个更大的假体。充分了解相关情况的患者会选择后者。根据基底宽度、皮肤延展情况和覆盖组织的多少，可选择理想的假体尺寸。更大的假体会显得上部凸度大、丰满，但显得有些假。小些的假体会显得上部凹陷，看上去有些空虚。
决定是否需要组织覆盖和肌肉松解
双平面保留了组织覆盖并且可在需要的地方给予覆盖。对所有患者都需要对这两个特点进行评估。
覆盖
保留尽可能多的覆盖组织是我们的目标，只有在必要时才会牺牲覆盖组织。在充分告知后，除了不愿接受双平面的患者，应向其他所有患者建议采用双平面法。如果乳房上极组织夹捏厚度小于2cm，就不建议采用乳腺下腔隙。如果下皱鞭组织夹捏厚度小于5mm，就要强烈建议不应离断肌肉建立双平面，而是采用部分胸肌下腔隙。这种情况下，保留最大程度组织覆盖的长远益处优于假体移位畸形、乳房内侧距离增大和下皱疑位置的不可预测性。
肌肉剥离
检查乳房下极紧张或腺体下垂，则可能需要从腺体上剥离肌肉。当患者术前决定用Ⅱ型或Ⅲ型双平面，医生在术中应先按I型剥离，检查并感觉乳房的情况，有必要的话须再进一步松解。
乳房固定术的必要性
许多想做隆乳术的患者都是哺乳后或是体重下降后的女性。对于部分患者，行乳房固定术是合适的。一些患者不想要癜痕，便接受了假体植入，但结果要么是乳房比想象的大，要么是植入的假体合适但充填效果却不好。这些患者，尤其是使用较大假体的患者，乳房皮肤本来就已延伸，植入较大假体后更加被拉伸，最终结果是不理想的。我曾见过许多这样的患者行乳腺下腔隙隆乳术，也对自己的患者这样做过，经过一段时间，结果经常是不满意的。对于这些患者，双平面法也不是有效的办法。如果乳头低于下皱囊、乳头距下皱囊的延展距离大于9.5cm，或有大量乳腺实质位于下皱璧的外侧，就须考虑行乳房固定术，不要再试图行隆乳术，或仅对那些能够接受术后不良情况的患者施行隆乳术（图54.8）。
解剖胸大肌起自锁骨、胸骨和与下皱壁走行一致的第四至第六肋骨，止于肱骨，使肱骨屈曲、内旋。有研究显示沿下皱离断胸大肌不会损害其肌力和协调性。
与双平面密切相关的是在胸壁上识别胸大肌的深面。胸大肌像弹簧床一样被固定在三条边上，即肱骨、锁骨和肋骨。如果有一条边被离断，肌肉会像弹簧床一样向相反的方向剧烈收缩。
只有从肌肉表面发出的Cooper韧带将肌肉与乳腺深面紧紧地连在一起，这些连接组织使肌肉固定在乳房下部，保证下极的组织覆盖。
沿下皱鞭小心离断肌肉后，医生会观察到肌肉像拉窗帘一样向上滑动1~2cm。如果不慎分离了肌肉表面，切断了肌肉与腺体之间的纤维，肌肉会上移过多，从而减少下极的组织覆盖。
这一点是在切除乳腺下包囊行胸肌下腔隙隆乳术时须着重强调的。甚至当胸大肌在下皱囊附着完好无损时，肌肉的外侧边界都会向上滑动很高。如果起点被离断，肌肉会滑动很高以致根本不能覆盖假体。理解这种动态变化对于双平面法的应用很关键。
手术步骤见表54.2和图54.1。
可以从各种切口进行双平面的剥离，下皱襞切口手术视野良好，能很好地控制剥离平面，特别是能保留肌肉与腺体之间的连接，因此如果需要分离，能够很好地进行。从乳晕周围切口向下至下皱襞或预定的肌肉断面的过程中常会因操作不慎而导致肌肉从腺体上分离，因此会出现肌肉向上升高的结果，把原本想做的I型双平面变成Ⅱ型或Ⅲ型双平面。在做乳晕周围切口隆乳术时，手术步骤被描述成“部分胸肌下”或沿下皱襞离断肌肉，然而肌肉的断端常在高于乳晕的水平找到，甚至高于Ⅲ型双平面，这是因为沿胸骨离断了肌肉，但更常见的原因是将切口剥离至下皱襞的过程中从肌肉表面离断了与腺体的连接。除非做Ⅱ型或Ⅲ型双平面，否则医生应从下皱鞭切口进行双平面腔隙的剥离，直至获得丰富的经验。
沿下皱襞离断肌肉常被描述为“半上-半下”，甚至是“部分胸肌下”，确切地说，应描述为I型双平面。
无论怎样描述，医生都应该知道，除非极为小心地剥离，否则乳晕周围切口入路有损失组织覆盖的风险。经腋窝切口也能做I型双平面，即沿下皱襞剥离胸大肌。与经腋窝切口盲视下钝性剥离可能出现肌肉剥离不均匀及下皱襞水平不精确的情况不同，真正的经腋窝切口做I型双平面应在不出血的情况下应用内镜技术操作。然而，经腋窝切口做Ⅱ型和Ⅲ型双平面需要逆行剥离，这项技术很难，术者应该有大量经下皱襞切口做双平面及经腋窝切口采用内镜技术行部分胸肌下腔隙隆乳术的经验。
1、乳房下皱襞入路
见图54.13。
图54.13A和B，胸肌下腔隙剥离后，沿下皱鞭上方1cm离断胸大肌。以尺侧手指顶住拉钩，压迫肌肉产生张力，使肌肉在被切断时完全分离，即可看到切开的肌肉上、下缘。当切至胸骨时I型双平面腔隙就完成了。根据组织张力不同，肌肉会向上滑动1~2cm。该患者的肌肉大约比下皱璧高半个拉钩的宽度。C，I、Ⅱ、Ⅲ型双平面的肌肉与腺体之间的纤维连接必须保留，哪怕是稍微用电刀烧灼几下都足以使肌肉明显向上移位。D，仅轻微分离了肌肉和腺体，肌肉即向上移动了。对比上一张照片，黄色的脂肪表明了肌肉的移动，再次证明用尺侧手指顶住拉钩可使肌肉与腺体的边界产生张力，使分离更加精确且容易。E，显示手和拉钩使肌肉和腺体连接处产生张力。F，此处剥离更靠外侧。必要时可对双侧乳房进行调整。G，术中用大量“Adams”溶液（ml生理盐水中加入50ml聚维酮碘、80mg庆大霉素和1g头孢唑啉）进行冲洗，可见拉钩上方黄色的脂肪和肌肉被切断的边缘。H，该患者肌肉离断后到达乳晕下缘，即所谓的Ⅱ型双平面。当肌肉离断后到达乳晕上缘，就是Ⅲ型双平面。
第一步是确定理想的下皱襞位置。以乳头为起点，下方皮肤最大延展距离为7cm（相应的基底宽度为11cm）、8cm（相应的基底宽度为12cm），或9cm（相应的基底宽度为13cm）。如果下皱襞已经位于这个高度，就不必更改了。
在新的下皱襞做切口。用电刀向深处剥离至胸肌筋膜，注意不要向下方剥离。切开组织的边缘有向下拉的自然趋势，因此剥离角度要向上，以免无意中降低了已经确定的下皱壁水平。
用电刀小心切开筋膜，直至看到肌肉。放入双头拉钩，尖端朝向乳晕内侧缘。由于没有水平方向的剥离，很少有组织被拉钩拉起，因此尺侧手指将组织拉到拉钩上，向上拉，只能将胸大肌拉起。如果在此处不能拉起胸大肌，可能是由于肌肉紧张，或拉的不是胸大肌。为了确定是胸大肌，而不是前锯肌、腹直肌或肋间肌，可用电刀接触，会使胸大肌的上部收缩。如果仍不明确，沿肌肉表面向头侧剥离几毫米，这里有重要的维持肌肉位置的纤维需要保留，因此为了明确解剖结构仅进行必要的剥离，此时可以看到肌纤维，也能用拉钩拉起一些组织，从而拉起胸大肌。
推进拉钩到肌肉边缘，将拉钩指向乳晕内侧，向上提起乳房，因为胸大肌的深面是疏松的，所以也会拉起胸大肌。术者的手放在患者腹部，这样电刀是水平的，可以轻轻划开眼前垂直的胸大肌纤维。用手动转换的单极钳配合适度按压可精确地止血，也可用电凝器进行这项操作。
只要是能被拉起的就是胸大肌。只要电刀是水平的、与胸壁平行，胸廓就是安全的。每划开一下，就向前推进拉钩，并上提一下。随着电刀不断切开和拉钩不断移动，肌肉被拉得更高，穿过肌肉的平面就会变得更明显。
若操作正确，则可很快穿过肌肉看到胸大肌下间隙。分离切口下可见的疏松组织，将拉钩转向内侧，沿下皱壁朝向胸骨。依靠外面的手指控制拉钩的张力，用电刀切开新的下皱鞭上方1cm的肌肉，这会形成一个“架子”支撑假体，也可防止下皱璧过低。穿过肌肉至筋膜时，应该是术野清晰、出血很少的。
事实上，因与解剖结构吻合，所以这个剥离过程易于操作，术者除了可以看到组织层次，同时可以预测并能直视血管穿支的走行。不要沿胸骨剥离，如果你剥离时不清楚哪里是胸骨，术前在两侧胸骨皮肤做“X”标记。继续向外上方剥离，然后向下，这有助于找到胸大肌和胸小肌之间的平面。如果先向下而不是向外上剥离，在这一区域就容易出现问题。
用抗生素溶液冲洗并检查腔隙。注意肌肉向内下侧剥离后形成的狭长的“V”形沟槽。检查肌肉切缘与切口的关系，前者有时高于后者几毫米，有时会像窗帘一样向上移动几厘米。这取决于你如何穿过肌肉，以及该患者的胸大肌与乳腺组织的连接是否紧密。将手指伸进切口，感觉切开肌肉的下边缘并将其提起，通过手指在里面的位置能从皮肤面看到肌肉的位置。这个检查过程对于患者不重要，但还是要重复做，它能让医生积累肌肉和软组织动态变化的宝贵经验。
如果想做I型双平面，肌肉离断后双平面的剥离就完成了。然后植入假体，关闭切口。
如果想做Ⅱ型或Ⅲ型双平面，剥离范围是逐渐增大的，但不能过度，胸大肌远端位置的不同仅取决于几毫米剥离范围的差别。许多医生问为什么在肌肉切开前不能分离肌肉和腺体，原因是很小的分离即可导致肌肉明显移动，在剥离腔隙和分离下皱壁之前，无法预测肌肉会停留在什么位置。
将双弯头拉钩放入切口，紧贴肌肉远端边缘，但只拉住乳腺组织，将乳腺组织推入拉钩，使肌肉和上方的腺体之间产生张力。
用电刀逐步切开肌肉和腺体之间的筋膜连接，可看到肌肉快速地离开拉钩而向上移动，像这样每剥离毫米就向内、向上移动拉钩，重复这一动作直至感受到肌肉的限制。
不是在一个区域重复这一动作，而是要不断变换位置，这将很好地控制肌肉最后的位置。
I、Ⅱ、Ⅲ型双平面是不同的类型，这样设计分类是为了指导临床实践。但是对于任何一位患者，肌肉的位置不须也不可能准确地位于乳晕下缘（Ⅱ型双平面）或乳晕上缘（Ⅲ型双平面）。剥离肌肉的程度是恰好让假体暴露在乳腺下方。
最重要的是不要过分强调这些分类。可以离断得多一些，但是一旦肌肉被离断就不可能再拉回来了。在进行此操作前，先把手指伸进去，感觉肌肉的位置，然后再离断你认为有必要的地方。
如果感觉到乳房内有条索限制扩张，如在下极有限制，或当下皱襞必须降低而形成一个较紧的下皱襞时，需要像做乳腺下腔隙一样来处理乳房下极。再次用抗生素溶液冲洗，检查有无出血，植入选择好的假体，关闭切口。
术后护理如果是精确地可视下剥离腔隙，不须特殊胸罩或绷带维持假体在腔隙内的位置，仅需用胶条包扎伤口。
如果是出血极少的剥离，不须使用特殊的绷带加压包扎。早期活动是不允许的，患者可在恢复室活动，逐渐抬起胳膊超过头部。她们可回家稍微休息，醒后每小时按照要求活动1次，然后可洗澡、外出吃饭。通常在术后2~4天，患者感觉活动不受限制后即可开车。鼓励患者做日常生活中的所有事情，但不包括用力活动，如开、关车门，系安全带，抱小孩，清空刷碗机或做饭。她们可以在术后3周返回健身房，也有医生主张2周。
如果剥离轻柔、准确、无出血，在恢复室仅需给予麻醉剂，其余超过95%的时间患者可以在家用布洛芬止痛。
并发症相对于乳腺下腔隙和部分胸肌下腔隙，还没有关于双平面腔隙并发症的详细描述。双平面腔隙手术没有新的并发症，但患者和医生都了解其缺陷。只要她们在术前了解相关的并发症，术后就能容易接受。
例如，如果乳房在胸壁上活动度极大，双平面隆乳术后组织仍会向下滑动。在我的印象中，乳房松弛的患者用双平面腔隙比乳腺下腔隙更容易出现这种情况，但是这很难进行量化，因为即使采用乳腺下入路也不能完全避免这个问题。
虽然双平面腔隙限制肌肉活动的程度比部分胸肌下腔隙严重，但与乳腺下腔隙相当，患者应该知道这一点，然后选择她们更喜欢的腔隙。
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