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中风
一、概念
中风是猝然昏仆，不省人事，伴半身不遂、口眼斜、语言不利为主症的病证。中风急性期是指发病后2周以内，中脏腑者最长可至1个月；恢复期是指发病2周或1个月至半年内；后遗症期系发病半年以上者。
中风病急性期经抢救治疗后，神志渐清，痰火渐平，风退瘀除，饮食稍进，渐入恢复期，但恢复期和后遗症期有半身不遂、口歪、语言謇涩、失音等症状，仍需积极治疗。
二、诊断要点
(一）诊断依据
1.具有突然昏仆，不省人事，半身不遂，偏身麻木，口眼斜，语言謇涩等特定的诊断依据。轻症仅见眩晕、偏身麻木、口眼斜、半身不遂等。
2.多急性起病，好发于40岁以上。发病之前多有头晕、头痛、肢体一侧麻木等先兆症状。常有眩晕、头痛、心悸等病史，发病前多有情志失调、饮食不当或劳累等诱因。
3.血压、脑脊液检查、眼底检查、颅脑CT等检查有助于诊断。
(二）鉴别诊断
1.口僻：俗称吊线风，其主要症状是口眼斜，多伴有耳后疼痛、流涎、言语不清。口僻多由正气不足，风邪入中脉络，气血痹阻所致，各个年龄段的人均可罹患。中风病口舌歪斜者多伴有肢体瘫痪或偏身麻木，病由气血逆乱，血随气逆，上扰脑窍而使脑髓神机受损所致，且以中老年人为多。
2.痫证：痫证与中风中脏腑均有猝然昏仆的症状，而痫证昏迷时四肢抽搐，口吐涎沬，双目上视，或做异常叫声，醒后一如常人，且肢体活动多正常，发病以青少年居多。
3.厥证：厥证神昏常伴有四肢逆冷，一般移时苏醒，醒后无半身不遂、口舌歪斜、言语不利等症状。
4.痉证：痉证以四肢抽搐、项背强直，甚至角弓反张为主症，病发亦可伴神昏，但无半身不遂、口舌歪斜、言语不利等症状。
5.痿证：瘘证以手足软弱无力、筋脉弛缓不收、肌肉萎缩为主症，起病缓慢，起病时无突然昏倒不省人事、口舌歪斜、言语不利等症状。痿证以双下肢或四肢为多见，或见患肢肌肉萎缩，或见筋惕肉瞤。中风病亦有见肢体肌肉萎缩者，多见于后遗症期，由半身不遂而废用所致。
三、辨证论治
(一）治疗原则
中风病急性期标实的症状突出，急则治其标，治疗当以祛邪为主，常用平肝息风、清化痰热、化痰通腑、活血通络、醒神开窍等方法。闭、脱二证当分别治以祛邪开窍醒神和扶正固脱、救阴回阳。内闭外脱者则醒神开窍与扶正固本兼用。在恢复期及后遗症期，多为虛实夹杂，邪实未清而正虚已现，治宜扶正祛邪，常用育阴息风、益气活血等方法。
(二）分证论治
1.急性期
(1)中经络
①风痰瘀阻证
证候：头晕，头痛，手足麻木，突然发生口舌歪斜，口角流涎，舌强言謇，半身不遂，或手足拘挛，舌苔薄白或紫暗，或有瘀斑，脉弦涩或小滑。
治法：息风化痰，活血通络。
代表方：半夏白术天麻汤合桃仁红花煎。
基本处方：半夏15g,天麻15g,白术10g,茯苓10g,橘红6g,甘草6g,生姜6g,大枣3枚，桃仁15g,红花15g。
②风阳上扰证
证候：常感眩晕头痛，耳鸣面赤，腰腿酸软，突然发生口舌歪斜，语言謇涩，半身不遂，舌质红，舌苔黄，脉弦细或弦滑。
治法：镇肝息风，育阴潜阳。
代表方：镇肝息风汤。
基本处方：牛膝30g,赭石30g,龙骨15g,牡蛎15g,龟甲15g,杭白芍15g,玄参15g,天冬15g,川楝子6g,生麦芽6g,茵陈6g,甘草5g。
(2)中脏腑
①痰热内闭清窍证（阳闭）
证候：起病急骤，神昏或昏愦，半身不遂，鼻鼾痰鸣，肢体强痉拘急，项背身热，躁扰不宁，甚则手足厥冷，频繁抽搐，偶见呕血，舌质红绛，舌苔黄腻或干腻，脉弦滑数。
治法：清肝息风，豁痰开窍。
代表方：羚角钩藤汤。
基本处方：羚羊角粉5g(冲服），钩藤9g(后下），桑叶6g,菊花9g,生地黄15g,白芍9g,贝母12g,竹茹15g,茯神9g,生甘草3g。
②痰湿蒙塞心神证（阴证）
证候：素体阳虚，突发神昏，半身不遂，肢体松懈，瘫软不温，甚则四肢逆冷，面白唇暗，痰涎壅盛，舌质暗淡，舌苔白腻，脉沉滑或沉缓。
治法：豁痰息风，辛温开窍。急用苏合香丸温开水化开灌服，继之以涤痰汤加减。
代表方：涤痰汤加减。
基本处方：胆南星10g,法半夏10g,枳实20g,茯苓20g,橘红10g,石菖蒲10g,人参10g,竹茹6g,甘草6g。
③元气败脱，神明散乱（脱证）
证候：突然神昏或昏愦，肢体瘫软，手撒肢冷汗多，重则周身湿冷，二便失禁，舌萎，舌质紫暗，苔薄白，脉沉缓或沉微。
代表方：参附汤。
基本处方：人参12g,制附子9g(先煎）。
2.恢复期和后遗症期
(1)风痰瘀阻证
证候：口眼斜，舌强语謇或失语，半身不遂，肢体麻木，苔滑腻，舌暗紫，脉弦滑。
治法：搜风化痰，行瘀通络。
代表方：解语丹。
基本处方：天麻15g,胆南星10g,天竺黄10g,半夏15g,陈皮6g,地龙10g,僵蚕10g,全蝎10g,远志15g,石菖蒲15g,豨莶草10g,桑枝10g,鸡血藤15g,丹参15g,红花10g。
(2)气虚络瘀证
证候：肢体偏枯不用，肢软无力，面色萎黄，舌质淡紫或有瘀斑，苔薄白，脉细涩或细弱。
治法：益气养血，化瘀通络。
代表方：补阳还五汤。
基本处方：黄芪12g,桃仁6g,红花6g,赤芍10g,当归尾6g,川芎6g,地龙5g,牛膝10g。
(3)肝肾亏虚证
证候：半身不遂，患肢僵硬，拘挛变形，舌强不语，或偏瘫,肢体肌肉萎缩，舌红，脉沉细。
治法：滋养肝肾。
代表方：左归丸合地黄饮子。
基本处方：干地黄20g,首乌10g,枸杞15g,山萸肉10g,麦冬15g,石斛10g,当归10g,鸡血藤15g。
四、中医适宜技术治疗
中风后遗症在临床上极为常见，严重影响了患者的生活质量，给家庭、社会带来了沉重的负担。康复治疗是中风后遗症治疗中不可缺少的重要环节，系统、有序、连续和持久的康复训练能够减轻患者功能上的残疾，改善其生活质量。随着中医药现代研究发展的逐步加快，中医康复适宜技术如针刺、理疗、拔罐、灸法、足疗等，已广泛应用于中风的各阶段，并显示出明显的优势和疗效，积极地促进了中风患者的康复。
(一）针刺疗法
1.体针
取穴：百会、风池、肝俞、肾俞、关元俞。上肢偏瘫加肩周、曲池、外关透内关、合谷透后溪、八邪；下肢偏瘫加风市、阴陵泉透阳陵泉、昆仑透太溪；舌强不语加廉泉、舌下；神志不清加人中、涌泉。
操作：常规进针，行提插捻转补法，透刺的穴位要强刺激。其中针刺廉泉穴时，让患者微微抬起下巴，针刺方向为舌根方向，稍做刺激，留针即可。四肢穴位可加电针，断续波。留针时间20分钟，每日1次。
2.头皮针
取穴：顶颞前斜线、顶颞后斜线。
操作：斜刺进针，针体与头皮呈15°，刺至头皮下时针尖有落空感即可，然后施快速捻转法，次/分钟。留针20分钟，每曰1次。
(二）推拿疗法
取穴：风池、肩井、天宗、肩髁、曲池、手三里、合谷、环跳、阳陵泉、委中、承山。
操作：治疗中风后半身不遂常用手法有推、按、捻、搓、拿、擦等。以患侧颜面部、背部、肢体为重点，治疗手法由轻到重，再由重到轻，治疗时间为20分钟左右，每日1次。
(三）拔罐疗法
取穴：肩髁、曲池、合谷、环跳、伏兔、阳陵泉、足三里。口眼斜加地仓、颊车；病程日久上肢加肩髎、肩外俞；下肢加腰阳关、白环俞；肘部拘挛加曲泽；腕部拘挛加大陵；膝部拘挛加曲泉；踝部拘挛加太溪；语言謇涩加廉泉。
操作：患者取适当体位，选用口径合适的玻璃火罐，将罐吸附于相应的穴位上，留罐15分钟，每日1次。
五、药膳食疗
(一）重症患者的饮食宜忌
重症或昏迷患者在起病的2~3天之内如有呕吐、消化道出血应禁食，从静脉补充营养。3天后开始鼻饲，为适应消化道的吸收功能，开始的几天内以米汤、蔗糖为主，每次?m1,每天4?5次。在已经耐受的情况下，给予混合奶以增加热能、蛋白质和脂肪，可用牛奶、米汤、蔗糖、鸡蛋、少量植物油配制。对昏迷时间较长又有并发症者，应供给高热能、高脂肪的混合奶，保证每天能有蛋白质90?g、脂肪g、碳水化合物g,总热能0kca1,总液体量0m1,每次?m1,每天6?7次。鼻饲速度宜慢，防止反流到气管内。必要时可选用匀浆饮食或要素饮食。
(二）一般患者的饮食宜忌
热能可按30~40kca1/kg供给，体重超重者适当减少。动物蛋白质每天不少于20g,豆类每天不少于30g。脂肪不超过总热能的30%,胆固醇应低于mg/日，超重者脂肪应占总热能的20%以下，胆固醇限制在mg以内，应尽量少吃肥肉、动物油脂以及动物的内脏。碳水化合物以谷类为主，不低于总热能的55%,要粗细搭配，多样化。限制食盐的摄入，每天在6g以内，但使用脱水剂或利尿剂时可适当增加。为了保证能获得足够的维生素，每天应供给新鲜蔬菜g以上。进餐应定时定量，少量多餐，每天餐，晚餐应清淡易消化。
(三）中风患者的饮食宜忌
1.限制脂肪的摄入量每日膳食中要减少脂肪总量，同时增加不饱和脂肪酸，减少动物脂肪，使P/S比值达到1.8以上，以减少肝脏合成内源性胆固醇。烹调时用植物油代替动物油，用油量每人每日25g,每月在g以内为宜。要限制胆固醇的摄入量，每日每人应在mg以内，也就是说，每周不超过3个蛋黄。
2.控制总热量如果膳食中控制了脂肪的摄入，血脂是会下降的，肥胖或超重患者的体重也会下降，最好能够达到或维持理想体重，这样对全身各内脏的生理功能有益。
3.适量增加蛋白质由于膳食中的脂肪量下降，就要适当增加蛋白质。蛋白质可由痩肉、去皮禽类提供，可多食用鱼类，特别是海鱼。此外，每日要吃一定量的豆制品，如豆腐、豆干，这样对降低血液胆固醇及血液黏稠度有利。
4.限制精制糖和含糖类的甜食点心、糖果和饮料等要限制其
摄入。
5.限制盐的摄入中风合并高血压病的患者，要采用低盐饮食，每日食盐不超过3g。
6.多饮水中风的患者要经常饮水，尤其在清晨和晚间，清晨
饮水可冲淡胃肠道，水分入血液后，随活动以汗液和尿液的形式排出体外。晚间活动量小，睡眠前饮水的最大好处是可以稀释血液，防止血栓栓塞。
7.增加富含膳食纤维和维生素C的食物粗粮、新鲜的蔬菜和
水果富含膳食纤维和维生素C,宜适当增加这类食物的摄入。
(四）蒜泥
有宣窍通闭的功效，适用于中风不语。
原料：大蒜2瓣。
制法：将蒜瓣去皮，捣烂如泥，涂于牙根部。
(五）槐花茶有预防中风的功效。
原料：槐花6g。
制法：槐花开水冲泡，当荼饮。
六、运动与情志疗法
(一）运动疗法
1.中风后遗症的肢体康复
(1)做被动运动的原则：先从简单的动作开始，从肢体的近端做至远端，逐级训练，最终达到患侧肢体的功能恢复。家属在做被动运动时应缓慢而柔和，避免用力牵扯或动作幅度过大，逐步增加被动活动的幅度和范围。每日应至少进行2次以上的被动运动，每次每个动作应重复10次左右，并要持之以恒。在做被动运动时，患者的健侧上下肢最好也要做相同的动作，这样可以通过健侧神经冲动的扩散刺激患侧的肌肉兴奋性冲动的产生，有利于患肢的功能恢复。
(2)被动运动常用的方法：上肢被动运动先从肩部开始，家属及陪床人员一手扶住患者肩部，另一手托住患者肘部，将上臂做外展、内收及向上、向下运动。动作要轻柔，以防止因肩关节周围肌肉松弛造成关节损伤或脱位。做前臂被动运动时，家属一手托住患者手腕，掌心向上，另一只手托住肘关节，将前臂做屈、伸及内旋运动。手的被动运动方法是家属一手握住患者手腕，另一只手握住患者手指，做腕关节屈、伸及各手指的屈伸运动。
下肢的被动运动也要先从近端开始，做髋关节的被动运动时，将患肢膝关节屈曲，然后家属一手扶住患侧膝关节，一手扶住髋部，做左右转动。活动小腿时家属一手扶住踝部，一手握住膝部，做膝关节的屈伸运动。活动足部时，一手握住踝部，另一只手捏住脚趾，使足做背屈及左右旋转。值得提出的是，在给患者做被动运动的同时应结合按摩，这样更有助于肢体的功能恢复。
中风在中老年人发病率较高，大多伴有偏瘫。在中风偏瘫的治疗中，运动疗法是一个重要手段，其中足趾的运动和训练十分关键，因为足趾是整个下肢运动感觉的最末端，其运动感觉的恢复可影响整个下肢的运动感觉的程度。而且刺激诱发所需要的背屈肌肉
的反应可以提高踝关节的背屈能力，加快下肢运动功能的恢复。中风偏瘫患者的足趾训练宜尽早开始，危险期过后即可进行。
足趾训练的初期可由家属帮助进行，用双手握住患者脚趾，令其反复感觉足趾的屈和伸动作，同时摩擦足背面肌肉以刺激患者对足趾屈、伸的感觉。每次20次，每日训练2?3次。
当患者能够感到足趾的屈、伸动作后，在家属的帮助下，患者逐渐加大自主运动的力量，完成足趾的伸展及踝关节的背屈动作，然后带动整个足的背屈，这个过程需要每日坚持，循序渐进，患者及家属都要有耐心。
2.中风后遗症的语言康复
(1)感觉性失语：患者能说话，但听不懂自己和别人的话意，和患者交谈中必须使用视觉刺激，帮助理解。
①视觉逻辑法：如给患者端上一盆水，并拿出毛巾和肥皂，然后说“洗脸”，患者可以按照指令去洗脸，如此反复使视觉与语言结合，训练患者理解语言的能力。
②手势法：如说让患者“洗脸”，患者不能理解，但若与用毛巾示意洗脸的手势相结合起来，患者很快就可以理解，并能接过毛巾洗脸。
(2)运动性失语：指患者完全不能讲话，康复训练时应先从学习发音开始，然后说常用的最熟悉的单音，再学双音，进而学习短语、短句及长句。训练说话时最好将视觉与听觉刺激结合起来。听觉言语刺激法由言语治疗师对患者进行治疗，内容如下。
①构音肌训练：令患者发“啊”音或唇音训练，或用咳嗽、吹纸、吹灭火柴等方法诱导发音，失语症患者的唇音最易恢复。
②对镜训练：让失语症患者先随旁人发音或讲词汇，然后对着镜子观察训练时构音器官的位置或口型，训练内容由易到难，由短至长。
③衔接性训练：让患者听常用句的前半句，令其说出后半句。
④复述性训练：由患者对数字、单词或短句进行复述。
⑤听语指图、指物、指字训练：让患者执行口令看图、看物并说出其名称。
⑥读写训练：让失读患者读字，让失写患者听写、抄写、默写。
(3)不完全性失语：患者会讲话，但词汇贫乏，常讲错，词不达意，不符合文法逻辑。治疗时耐心教他们去学习更多的词汇和锻炼语言肌肉的运用技巧，练习舌的灵活性。可用程序学习法，该法是用间接的非正式对话方式进行言语治疗。
①分数法：让患者尽可能地说出同音字，用同字组成不同的词或短句等，以扩大和加强用词再现和语义的反应能力，适用于轻型失语者。
②中心内容讨论法：训练内容集中在某一主题上，目的是改善语言表达能力。
(4)混合性失语：患者既存在理解障碍又存在表达障碍，治疗时应先训练患者理解语言的能力，随着理解力的恢复，再训练患者的说话能力，训练时应注意视、听相结合。
(二）情志疗法
中风是中老年人的常见病，并趋向于年轻化。由于病情重，变化快，后遗症多，且病残率高，所以引起人们的高度重视。通过近几年对中风的病案分析，发现一半以上病例有明显的情志诱因。而在中风发病后的治疗过程中，则有3/5的病例出现明显的情志波动。因此，情志对中风的治疗及预后显得尤为重要，应给予高度重视。
七、预防与保健
1.及时治疗诱发病可能引起中风的疾病，如动脉硬化、糖尿病、冠心病、高脂血症、肥胖病、颈椎病等应及早治疗。高血压是发生中风最危险的因素，也是预防中风的一个中心环节，应有效地控制血压，坚持长期服药，并长期观察血压的变化情况，以便及时处理。
2.重视中风的先兆征象留意头晕、头痛、肢体麻木、昏沉嗜睡、性格反常等先兆征象。一旦小中风发作，医院诊治。
3.消除中风的诱因如情绪波动、过度疲劳、用力过猛等。要注意心理预防，保持精神愉快，情绪稳定。提倡健康的生活方式、规律的生活作息，保持大便通畅，避免因用力排便而使血压急剧升高，引发脑血管病。
4.饮食结构合理以低盐、低脂肪、低胆固醇为宜，适当多食豆制品、蔬菜和水果，戒除吸烟、酗酒等不良嗜好。每周至少吃三次鱼，尤其是富含0)-3脂肪酸的鱼类，或者服用深海鱼油。c0-3脂肪酸能够调节血液的状态，使血液不容易形成凝块，进而防止脑梗死。
5.预防二次中风
(1)严格控制血压在/90mmHg以下，年龄越小，控制越严，最好每天监测血压变化。
(2)若正在服用降压药物，不可随意停药，应按医瞩增减降压药物。
(3)24小时稳定控制血压，使血压波动较小，不可将血压降得过低。
(4)有效控制血糖、血脂、血液黏稠度。
(5)减轻体重，达到正常标准。
(6)戒烟戒酒，要低盐、低脂饮食。
(7)坚持有氧运动，如慢跑、游泳、骑车、练太极拳等。
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