中华耳科学杂志,年18卷4期
面肌超声对周围性面瘫所致面肌萎缩的评估作用
于春刚刘睿宏李健东
周围性面瘫是耳鼻喉科常见疾病之一，包括贝尔面瘫、亨特综合征、外伤性面瘫等数十种之多，面神经运动功能恢复过程中可能遗留联动、痉挛、萎缩等后遗症。面肌萎缩可导致面部表情肌体积变小，改变面部外形的对称性，而且会阻碍面肌运动功能的恢复，严重影响患者身心健康及社交活动[1,2]。由于缺乏对面肌萎缩客观地评估手段，常常发现面部外形明显缩小时面肌萎缩已经非常严重了。我科采用超声测量面肌厚度评估面肌萎缩取得良好效果。
1.1临床资料
本研究选取年1月至年12医院耳鼻喉科就诊的周围性面瘫患者例为研究对象。纳入标准：1.单侧面瘫；2.首次发病；3.年龄≥18岁；4.面神经功能评价（House-Brackmann，H-B）为V-VI级。排除标准：1.双侧面瘫或曾有面瘫病史；2.年龄＜18岁；3.面肌运动功能明显恢复，面神经功能评价I-IV级；4.曾有面部外伤史或手术史等。
收集例研究对象资料，男性87例，女性93例，年龄在18-76岁，中位数为35岁，平均年龄为38.82±12.84岁，贝尔面瘫例，亨特综合征46例，外伤性面瘫18例，面神经鞘瘤10例；左侧86例，右侧94例，病史在1-天，平均43.15±36.67天。
1.2研究方法1.2.1面肌厚度的测量1、技术设备：超声主机：GELOGIQE9，探头：ML6-15，主频率：10HMz。2、检测面肌：健、患侧额肌、降口角肌、降口唇肌；3、测量方法：患者仰卧位，保持口微张的放松状态。额肌测量部位：瞳孔正中垂线在眉线上1cm处；降口角肌测量部位：经口角向下颌缘作垂线，交点与口角连线中点；降口唇肌测量部位：经口角作垂线与下颌缘相交，交点与口角连线的中点（图1）。
1.2.2统计学方法
采用SPSS22.0建立数据库及进行统计分析。计量资料中，数据以x±s表示。根据患者年龄、性别、侧别分组，采取两独立样本的t检验，分析组间健侧面肌厚度的统计学差异；配对样本t检验用于分析面瘫患-健侧数据的统计学差异。Spearson相关分析、散点图及折线图分析患侧面肌厚度变化与发病时间二者之间的相关性。P0.05为差异有统计学意义。
2结果
额肌、降口角肌、降口唇肌超声图像肌组织层次清晰，测量简单易行（图2）。根据患者年龄中位数（35岁）分组，其中≤35岁组（90例）与＞35岁（90例）健侧额肌、降口角肌、降口唇肌对比无统计学差异（P＞0.05，t=-1.、0.、0.）(表1)；健侧面肌在不同侧别之间无统计学差异（P＞0.05，t=1.、-1.、0.）（表2）；男性健侧额肌、降口唇肌厚度与女性对比有统计学差异（P＜0.05，t=3.、2.），降口角肌无明显差异（P＞0.05，t=0.）(表3)。
对比患者健-患面肌厚度，患侧的额肌、降口角肌、降口唇肌厚度明显变薄，差异具有统计学意义（P＜0.01，t=-14.、-14.、-14.）（表4）。分别根据不同性别患者患侧面肌厚度与发病时间绘制散点图并进行相关性分析，结果提示在周围性面瘫发病4个月内（天），患者面肌厚度变化与病史均呈负相关。男性患者患侧额肌、降口角肌厚度及降口唇肌厚度变化与病史相关系数分别为-0.、-0.、-0.（P＜0.01），详见图3-5，表5；女性患者患侧面肌厚度变化与发病时间相关系数分别为-0.、-0.、-0.（P＜0.01），详见图6-8，表6。
根据病史不同分组（1-2周、3-4周、5-6周、7-8周、9-10周、11-12周、13-14周、15周以上），取各组额肌、降口角肌、降口唇肌的厚度患侧/健侧比值的均数，绘制各组均数随发病时间变化的折线图，结果提示患侧表情肌厚度随病史延长而逐渐变薄，4个月已萎缩至健侧80%以下，详见图9。
3讨论
运动神经因各种原因出现功能障碍，其所支配的靶肌在失神经支配后，肌纤维的质量下降和数量减少，如果不抑制此种变化，会造成在神经传导功能恢复后运动功能不能完全恢复。因此，对肌萎缩情况进行评估和监测，并给予临床干预对于提高机体功能恢复具有重要意义。
动物实验提示肌组织在失神经支配后的数天内开始出现肌萎缩。其发生机制可能包括：（1）肌细胞的凋亡[3-5]。（2）肌细胞蛋白代谢异常（降解多于合成）[6]。Siu[7]等的动物试验表明在去神经支配2周后，大鼠腓肠肌中的凋亡DNA片段及凋亡相关因子明显增加。Tang[8]等在大鼠去神经支配模型的研究中发现，神经受损后2天即可检测到诱导细胞凋亡的肿瘤坏死因子受体1(tumornecrosisfactorreceptorl，TNFRl)相关蛋白表达明显增加。李健东[9]等手术切除大白兔一侧的部分面神经，观察失神经支配一侧的鼻唇提肌变化，并与健侧进行对比，手术侧的鼻唇提肌在30天后横截面积明显缩小，正常肌纤维减少，60天、90天后截面积进一步缩小，脂肪、胶原等间质填充。上述研究结果说明肌细胞凋亡，肌蛋白加速降解的机制在去神经支配后数天内便开始运行，多种机制造成肌细胞体积缩小或/和数量减少，肌纤维变细，截面积缩小，此种变化在神经支配恢复前会持续加重。
超声测量肌组织厚度评价肌萎缩较其他检测方式具有明显优势。目前，评估肌萎缩情况的方法有：肌组织活检，肌肉湿重和形态学测量。组织活检可观察肌纤维及局部组织结构的细微变化而被认为是评价肌萎缩的金标准，但其有创性限制了临床使用；称量肌组织湿重来评价肌萎缩仅用于动物试验。临床中主要通过MRI、CT及超声等影像学技术测量肌组织的横截面积或厚度变化来评价肌萎缩的情况。MRI具有多角度观察、多种序列显示及软组织分辨率高等特点，但是MRI同时存在检查时间长，费用高等缺点。近年来，高分辨率CT对组织分辨率较前有所提高，但仍与MRI仍有差距，同时其辐射性也限制了其检查的频度。近年来，通过超声测量骨骼肌厚度来评价肌萎缩病情的报道逐渐增多[10-13]。Dupon[14]等分别用B超和MRI测量的冈上肌、三角肌厚度，两种方法的结果具有较好的一致性，冈上肌和三角肌测量结果的相关系数为0.96和0.98。同时，超声重复检查的变异系数分别为2.3和3.1，上述结果说明超声在肌肉厚度监测中具有MRI相似的准确率，而且具有较好的可重复率。
面肌超声具有良好的敏感性和可重复性。面部表情肌位置表浅，呈薄片状，其厚度减薄可间接反映肌萎缩情况[15]。本研究采用超声测量额肌、降口唇肌及降口角肌厚度，上述面肌测量部位与其它面部表情肌无重叠，易于定位和测量。检测过程中采用主频率为10MHz的高频探头，可增加肌组织纵向的分辨率，提高超声图像的清晰度[16]。本研究中可见面肌的高频超声图像组织层次清晰，超声测量表情肌厚度可精确到0.1毫米，对于肌萎缩的敏感性较高，对于面肌萎缩早期发现和临床干预后的疗效评估具有重要意义。刘永亮等[17]对同一面肌的进行反复超声测量结果表明超声检测具有良好的稳定性和可重复性。
单侧周围性面瘫患者健侧可作为面肌萎缩的对照。本研究中单侧面瘫患者健侧的面肌厚度在不同侧别对比中无明显差异，与刘永亮[17]等对青年志愿者左右侧面肌超声测量结果对比结论相一致，说明健侧面肌厚度可作为患侧的对照，从而评估面肌萎缩的程度和动态观察面肌萎缩的变化。本研究中将患者按年龄的中位数分为35岁以下组及35岁以上组，健侧面肌厚度在两组间无明显差异，说明成年人面肌厚度相对稳定，不会随年龄增大而出现明显萎缩。健侧面肌在不同性别的对比中，男性额肌及降口角肌明显厚于女性，降口唇肌差别不明显。
周围性面瘫导致的面肌萎缩随发病时间延长而持续加重。本研究所入组病例均为单侧重症面瘫，患侧属于完全“失神经支配”状态。根据不同发病时间分组，观察患侧面肌厚度较健侧减薄的百分比提示，随时病史的延长，患侧面肌萎缩程度逐渐加重，病史在3个月以上患侧面肌厚度减少20%以上。因为正常的面肌厚度在不同性别之间有差异，因此我们分别对男性患者和女性患者患侧面肌厚度与病史之间相关性进行分析，结果提示二者成明显负相关，进一步说明面瘫患者在4个月内的面肌萎缩随发病时间延长而持续加重。本研究结果提示发病早期或中晚期对面肌萎缩进行治疗均有临床意义。目前，部分研究[18,19]提示电刺激、面部按摩、哑剧练习等物理治疗对改善面肌联动和萎缩有一定作用，正逐步应用于临床。
面瘫会导致面肌逐渐萎缩早已获得临床共识，但一直缺乏客观有效的评估手段。通过超声测量面部表情肌厚度来观察周围性面瘫面肌萎缩情况具有敏感度高，可重复性好，简便无创等优点，可作为评估面瘫病情，评价治疗和康复效果的方法之一，值得临床推广。
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年10月27日
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