研究背景
肉瘤是影响成人、青少年和儿童的恶性软组织和骨肿瘤的总称，每种肉瘤亚型都有独特的遗传特征和表型。过去，肉瘤亚型的治疗非常相似，包括常规化疗、手术和放疗。但是，随着二代测序技术的发展及其在临床上的应用，肉瘤诊疗步入精准医疗时代。
分类
年4月出版的WHO软组织和骨肿瘤分类第五版，将肉瘤分类为三部分：骨肿瘤，软组织肿瘤及骨和软组织未分化小圆细胞肉瘤（如EWSR1-非ETS融合的圆形细胞肉瘤等）。据肉瘤的流行病学数据显示，软组织肉瘤的发生率（87.3%）远高于骨肿瘤（12.7%）。儿童和成人均可能发生肉瘤，整体发病率较低，在成人肿瘤中约占1%，在儿童肿瘤中约占15%。
图1肉瘤的流行病学
图1靶向RNA测序panel的概述
儿童软组织肉瘤是异源性的一组恶性肿瘤，起源于原始的间充质组织，可发生于身体的各个部位，占所有儿童时期肿瘤的7％（横纹肌肉瘤，占4％；其他软组织肉瘤，占3％）。
横纹肌肉瘤是0至14岁儿童中最常见的软组织肉瘤，占该年龄段肿瘤的50％。其余的软组织肉瘤通常被称为非横纹肌软组织肉瘤，包括以下肿瘤：结缔组织（例如类胶质纤维瘤病）、周围神经系统（例如恶性周围神经鞘瘤）、平滑肌（例如平滑肌肉瘤）、血管组织（例如血管肉瘤）等。在青少年和成人中，非横纹肌肉瘤的软组织肉瘤更为常见，这些肿瘤按年龄、组织学亚型的分布如图2。
图2软组织肉瘤的组织学亚型分布
诊断
根据最新数据显示：29%的肉瘤存在病理诊断不明确或诊断错误。
肉瘤是一种融合/重排变异高发的肿瘤（与血液肿瘤类似），有70多种亚型，不借助于分子检测，有时很难进行病理诊断。肉瘤的分子病理学不仅在传统的诊断和鉴别诊断中起了十分重要的作用，在指导临床制定软组织和骨肿瘤治疗策略和预测肿瘤生物学行为等方面也发挥着重要的角色。另一方面，基于分子异常的新病种报道也在不断涌现，肿瘤分类的基础正在从形态学分类转向分子分类。
儿童中最常见的软组织肉瘤——横纹肌肉瘤（RMS），可以在分子上细分为腺泡型（经常携带PAX3或PAX7–FOXO1易位）和胚胎型（ERMS，通常显示获得性chr11p单亲二体性）。最近还发现了RMS的另一个罕见亚组，该亚组具有MYOD1突变。RMS中体细胞突变的总体负担相对较低，尤其是在融合阳性腺泡RMS中。非RMS软组织肉瘤包括一类不同类型的软组织肉瘤，占儿童所有儿童恶性肿瘤的5％，约占儿童所有软组织肉瘤的50％。肉瘤治疗取决于肉瘤的亚型、部位和其他因素，准确分型是肉瘤精准治疗的前提和基础。
《年NCCN软组织肉瘤指南》，《年NCCN骨肿瘤指南》，《年版软组织和骨肿瘤分子病理学检测专家共识》等推荐NGS测序（或基因测序）用于肉瘤的辅助诊断（多个肉瘤亚型存在明确的基因融合/重排等，通过基因测序可以发现这些分子特征，辅助病理诊断）。
图3NCCN指南肉瘤基因变异特征
年ASCO年会上，MSKCC公布了一项基于NGS检测技术（F1HEME，DNA+RNA）的肉瘤（软组织肉瘤+骨肉瘤）大样本研究数据（5,例），结果显示8%的肉瘤患者存在病理诊断不明确或诊断错误。
图4NGS修正了8%的肉瘤误诊或诊断不明
伦敦大学肿瘤研究所一项研究表明，在未分化肉瘤中，通过基因测序技术，检测到了更多的分子特征，有助于重新分类诊断。
图5未分化肉瘤的分子特征
年ASCO年会上，公布了中国肉瘤患者使用NGS（YSpanel）检测诊断的数据情况，结果显示29%的初始诊断结果因NGS检出的融合而发生改变，研究者认为NGS（DNA+RNA）应被高度推荐用于肉瘤的准确诊断，特别是NTRK重排梭形细胞肉瘤，其中大部分是根据NGS鉴定的融合来确诊的。
图%肉瘤误诊或诊断不明
治疗
根据最新数据显示：34%的肉瘤存在潜在可靶向基因突变，具有靶向治疗的可能。
《年版软组织和骨肿瘤分子病理学检测专家共识》等推荐NGS测序（或基因测序）用于肉瘤的靶向或免疫治疗指导：目前能应用靶向或免疫治疗的软组织和骨肿瘤类型还十分有限，除了骨巨细胞瘤、胃肠道间质瘤和炎性肌纤维母细胞瘤等有限的几种肿瘤以外，大多数尚处在临床试验中，但有着令人鼓舞的应用前景（明确亚型亦有助于预测化疗治疗敏感性）；
年ASCO年会上，MSKCC公布了一项基于NGS检测技术（F1HEME，DNA+RNA）的肉瘤（软组织肉瘤+骨肉瘤）大样本研究数据（5,例），结果显示59%的肉瘤患者存在用药相关变异，其中57%为潜在可靶向基因突变，具有靶向治疗的可能：8%为一类证据，9%为二类证据，40%为三类证据；2%为药物耐药基因突变。
图7NGS显示59%肉瘤存在用药相关变异
年11月中旬，年软组织肿瘤学学会会议上分享的一项回顾性分析结果表明，NGS检测发现34%的肉瘤患者携带潜在可用药突变。此外，亦发现与既往年份相比，年使用NGS检测的肉瘤患者显著增加，且可用药突变的发生率随时间增加。
图8最新数据显示34%肉瘤存在可靶向基因变异
儿童非RMS软组织肉瘤中已经鉴定出特定的染色体易位，其中包含有潜力的治疗靶标：滑膜肉瘤（SS18–SSX1或SSX2），肺泡软组织肉瘤（肺泡软组织肉瘤染色体区域候选物1（ASPSCR1）与IGHM增强子3（TFE3）结合的转录因子），粘液脂肪肉瘤（TLS（也称为FUS）–C/EBP同源蛋白（CHOP）和EWSR1-CHOP），婴儿纤维肉瘤（ETS变体6（ETV6）-NTRK3），增生性小圆形细胞瘤（EWSR1-Wilms肿瘤1（WT1））和透明细胞肉瘤以及透明细胞肉瘤样肿瘤胃肠道（EWSR1激活转录因子1（ATF1））。
总结
肉瘤是一种融合/重排变异高发的肿瘤（与血液肿瘤类似），有70多种亚型，NGS是最合适检测方法，并且DNA+RNA是肉瘤最佳检测方案。NGSpanel是一种改善肉瘤诊断和治疗的可行且具有成本效益的方法，总体而言，NGSpanel的灵敏度为97%，特异性为%，失败率为0%。基于NGS技术，肉瘤的精准医疗未来可期。
参考文献
1.WHO软组织和骨肿瘤分类第五版.
2.ChildhoodSoftTissueSar