在睡眠的快速眼动期（REM），人们可以看到生动的梦，同时由于骨骼肌张力受到广泛抑制，人们的身体仍然可以保持静止。而REM睡眠行为障碍（RBD）则是由于睡眠期间肌张力未消失，导致患者将梦里的行为通过肢体运动表达出来。虽然这种疾病并不多见，但其本身不仅会给患者带来危险，同时还与许多神经科疾病有着千丝万缕的联系。通过这篇文章，一起来回顾一下这种疾病吧。
快速眼动期睡眠行为障碍（RBD）在一般人群中的患病率约为0.5%，而60岁以上的人群则高达2%，即每50个60岁以上的老年人就会有1例RBD。以往人们认为，RBD仅是一种独立的睡眠障碍，但越来越多的研究显示，RBD与多种神经系统变性疾病有着密切关联，并且对于神经系统变性疾病的早期预警有重要意义。
临床特征与诊断
RBD的核心特征是异常睡眠行为与噩梦。研究显示，最常见的行为包括打拳、踢腿、从床上跌落等，并且有21%的患者伴侣也会因此受到伤害。此外，患者在睡眠期间还可出现讲话、尖叫、呻吟等，不过，只有大约一半的患者知道自己在睡眠时有这些异常行为。
鉴于RBD有这些特征，一些研究者为此开发了诊断问卷，以用来识别一般人群中的潜在RBD患者。Postuma及其同事尝试仅通过1个问题来筛查RBD，即：
是否有人曾经与您说过，或您自己怀疑在睡眠期间会把自己做的梦“表演”出来？例如打拳、在空中挥舞手臂、做出跑步的动作等等？
通过该问题筛查RBD，对于检测多导睡眠图确诊的RBD患者有高达94%的敏感性和87%的特异性。这表明，基于人群筛查RBD并不困难，并且任何从业者都可以有效地执行RBD的筛查。
不过，多导睡眠图仍然是RBD诊断的金标准，需要在REM阶段的肌电图证实患者颏部或肢体肌肉的活动过度。REM期的其他特征，如REM睡眠潜伏期、REM睡眠持续时间和百分比通常是正常的。睡眠同步的视听记录也是有帮助的，与多导睡眠监测相结合有助于捕捉患者睡眠时的异常行为。
根据美国睡眠医学学会（AASM）修正的睡眠障碍国际分类第三版（ICSD-3）的定义，RBD诊断标准为：
?1.REM睡眠期出现REM睡眠期骨骼肌失弛缓现象
?2.有明确的梦境行为演绎，有临床发作史或PSG监测记录到明确发作
?3.REM睡眠期脑电无痫样放电
?4.症状不能被其他病因解释，包括其他类型睡眠行为异常、神经/精神疾病、药物、内科躯体疾病或物质滥用等
骨骼肌失弛缓（多导睡眠图监测）+梦境行为演绎（临床症状）是RBD最主要的诊断标准。
鉴别诊断方面，睡眠中的梦境行为演绎也可以发生在健康个体中，通常是年轻人在过度疲劳或摄入酒精的前提下出现。这些行为在女性患者产后期间也可能是正常的。除了梦游和夜惊，还有一些重要的类似疾病需要通过多导睡眠监测排除，包括阻塞性睡眠呼吸暂停、夜间额叶癫痫、睡眠周期性腿动。
RBD及相关疾病
RBD是一种以α-突触核蛋白的组织病理学改变为特征的神经变性病，以此为病理基础的主要疾病包括帕金森病（PD）、路易体痴呆（DLB）和多系统萎缩（MSA）。
研究显示，在PD患者群体中，有34%～47%的患者出现RBD症状；RBD在DLB中更为常见，约70%的DLB患者RBD症状为阳性；MSA与RBD关联的数据相对较少，但有一项纳入19例MSA患者的研究发现，无论症状如何，这些患者通过多导睡眠监测全部确认有RBD。
RBD与其他神经系统疾病也有一些相关的报道，包括进行性核上性麻痹、皮质基底节变性、癫痫、多发性硬化、肌萎缩侧索硬化、亨廷顿病、吉兰巴雷综合征和Machado-Joseph病；在神经发育障碍和副肿瘤性疾病中，也有关于RBD的报道。RBD与阿尔茨海默病（AD）之间的关系仍然存在争议。
RBD也可以发生在影响REM睡眠控制的大脑区域（主要是脑干脑桥结构）的一些疾病中，包括缺血、脱髓鞘或肿瘤性病变。除了神经系统疾病，RBD与发作性睡病之间也存在显著的重叠。
一些药物同样可能影响RBD的发生。有报道称，REM睡眠期失弛缓可以有三环类和5-羟色胺能抗抑郁药诱发。此外，RBD还与β受体阻滞剂有关。这些药物可能更有可能使具有RBD易感性的患者出现症状，如PD和发作性睡病患者。另外，酒精戒断也可能出现RBD的伴随发生。
关于特发性RBD（iRBD），近十年来人们有一项重要发现，越来越多的证据显示，iRBD是突触核蛋白介导的神经退行性疾病的最强大和最具体的预测因素。事实上，当排除了继发性原因后，RBD可以被认为是PD、DLB或MSA的前驱状态。医生应当意识到这种疾病转变的风险。
RBD的管理要点
症状性RBD的首要治疗目标是尽量减少受伤的可能性，并消除不愉快的梦境。对于具有更为暴力的梦境行为演绎的患者尤为如此，据报道，有些RBD患者在睡梦中可能会受到威胁生命的伤害。遗憾的是，目前还没有关于RBD药物干预的大规模随机对照试验数据，因此目前的建议主要基于专家共识。
非药物治疗首先，任何可能加重RBD的有害药物（如三环抗抑郁药、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，亲脂性β受体阻滞剂）应尽可能安全地撤除。临床医生应以患者病史和检查为基础，调查RBD的其他潜在继发性原因。对于有睡眠障碍的睡眠呼吸暂停患者，持续正压通气可能减轻患者的梦境演绎行为。
对于有可导致受伤的运动行为的RBD患者，非药物治疗，特别是睡眠环境的改变，是将患者及其伴侣的受伤风险降至最低的重要措施。可行的方法包括将床垫放置在地板上，与伴侣分室居住，睡前移走可能导致危险的物品等。临床医生应当重视睡眠环境的调整，应将其作为非药物治疗的标准化治疗手段。
药物治疗目前，氯硝西泮和褪黑素是仅有的两种一线推荐药物。
氯硝西泮的推荐剂量为0.25～2.0mg，在睡前15min服用，建议从低剂量（0.52～0.50mg）开始应用并缓慢调整剂量，我国RBD诊断与治疗专家共识建议最高不超过4.0mg。由于氯硝西泮具有加重呼吸暂停的风险，应避免在未治疗的阻塞性睡眠呼吸暂停患者中使用氯硝西泮。老年人和伴有神经系统疾病的患者应谨慎使用氯硝西泮。
褪黑素是由松果体自然分泌的激素，用于调节人类的昼夜节律。褪黑素治疗RBD优势明显且耐受性好，睡前服用3～12mg褪黑素对于控制RBD症状效果显著与氯硝西泮类似，同样建议从低剂量开始使用褪黑素，每2～4周加量一次。该药对于治疗合并DLB、PD、MSA的RBD患者有明确疗效。
对于使用上述方法后仍然难治的RBD患者，另有一些数据有限或证据存在矛盾的药物或可作为选择，包括多巴及多巴受体激动剂、帕罗西汀、多奈哌齐、右佐匹克隆与佐匹克隆等。
未来的疾病风险需要认识到，大多数50岁以上的iRBD患者会进一步进展为其他突触核蛋白病，而iRBD期是预防这些疾病的重要时间窗口。在目前仍然缺乏有效神经保护措施的情况下，RBD的筛查、疾病风险信息的告知和后续随访评估的重点仍然在讨论之中。
基于伦理方面的考虑，大多数医生支持将iRBD的神经退行性疾病风险告知患者。重要的是要记住，尽管患者发展为神经退行性疾病的风险会增加，但由于目前的风险评估数据均来自研究选定的患者群体，因此这并不是绝对的。
医生应当对iRBD患者进行充分的教育，通过与患者进行开诚布公的讨论，增强患者对PD、DLB或MSA这些疾病的认识以及症状的识别，并酌情考虑进行进一步检查，或将患者纳入临床研究以探索更多的神经保护措施。
要点总结
?快速眼动期（REM）睡眠行为障碍（RBD）是一种以REM期肌张力未消失为特征的异态睡眠，患者常由于睡眠时受伤或噩梦而寻求诊治。
?在老年人群中，RBD的发生率高达2%，并且继发于其他神经退行性疾病的RBD是很常见的。
?RBD可以通过简单的筛查问题来进行诊断，通过多导睡眠监测排除类似疾病并确定诊断。
?RBD的有效治疗方法包括睡眠环境的调整，以及氯硝西泮和褪黑素的药物治疗。
?过去十年间，几乎所有特发性RBD患者最终将发展为帕金森病或路易体痴呆是一项重要的发现。
医脉通整理自：
ElieMatar,SimonJGLewis.REMsleepbehaviourdisorder:notjustabaddream[J].MJA(6)j18September.
中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组.中国快速眼球运动睡眠期行为障碍诊断与治疗专家共识[J].中华神经科杂志,,50(8):-.
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