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在过去的二十年里，多种支气管镜技术的发展很快，这些技术主要用于周围型肺结节的诊断。虽然周围型支气管镜检查已被确定为一种安全的检查方法，但其诊断率似乎稳定在70%左右，诊断率仍不理想。超薄支气管镜、径向探头支气管内超声（RP-EBUS）、电磁和非电磁导航以及最近的机器人支气管镜检查等技术仍然未能提供更高的诊断率。虽然这些技术似乎提高了到达目标-导航区域的能力，但导航区域和诊断区域之间仍然存在差距。在没有支气管镜CT引导的情况下，确认已经到达病变(导航区域)的唯一可用的实时方法是RP-EBUS。最近一项关于锥形束CT(CBCT)引导下支气管镜检查的研究显示，患者在全麻下行支气管镜检查时常常会出现肺不张。由于与充气肺相比肺不张组织密度增加，可能导致RP-EBUS假阳性（类似肺部病变），并导致对正常肺组织进行活检。即使当我们识别出这些图像是肺不张时，它们仍然可以完全模糊我们的目标，阻止我们进行诊断。电磁导航支气管镜（EMN）等常用导航技术的不精确性最近被归咎于“CT体离散化”的概念。这种现象可以描述为支气管镜检查前用于导航的胸部CT与支气管镜检查中发现的肺的真实形状、体积和位置之间的差异。据推测，肺不张除了随呼吸运动偏移肺靶点外，在CT体离散化中起主要作用。肺不张对周围支气管镜检查有高度影响，但全麻支气管镜检查期间肺不张的发生率、解剖位置和危险因素未见相关报告。该论文设计了一项前瞻性研究以描述RP-EBUS检测到的支气管镜检查过程中肺不张的发生率、其具体解剖位置及肺不张发生的相关危险因素，这项由来自德克萨斯大学安德森癌症中心Casal教授团队完成的研究报告发表在年6月份的Chest杂志上。材料和方法研究地点和对象本研究在德克萨斯大学安德森癌症中心进行，周围型肺结节的成人患者需要采用RP-EBUS进行周围支气管镜检查。所有患者需要签署知情同意书。同时要求患者近期做过胸部CT检查(支气管镜检查4周内)。CT排除有肺实变、间质改变、相关肺段直径≥2cm的肺癌（我们的目标研究肺段）、孕妇、胸腔积液、腹水和膈肌麻痹的患者。在支气管镜检查期间发现目标研究气道有分泌物的患者也被排除在外。研究设计与流程这是一项前瞻性观察性研究，在这项研究中，接受周围支气管镜检查的患者，在透视引导下接受RP-EBUS肺不张检查。支气管镜检查在全静脉麻醉下进行，通过喉罩(LMA)通气，所有患者都接受神经肌肉阻滞剂。一旦诊断和分期(如果适用)检查结束，记录时间，并进行肺不张检查。对于肿瘤位于8个研究目标支气管节段之一的病例，在肿瘤活检前进行肺不张检查，以防止出血或镜子楔入导致的肺不张影响结果。使用RP-EBUS(4cm深度)对以下8个肺依赖区域的研究靶段进行了系统评估：Rb2、6、9、10；Lb2、6、9、10。评估每个节段的2个亚段(a、b)。在透视引导下，探头在每个节段小心推进，直到在监测超声图像时感觉到阻力。在监测超声图像的同时，将探头收回约3厘米。如果只观察到充气肺，则在探针轨迹的任意点记录图像。当在探头轨迹的至少2cm处看到异常图像(直径大于2cm的血管以外的任何低回声模式)时，记录该非充气模式。超声图像分为充气肺(“暴风雪”型)或非充气/不通气型(图1)。最初的分类由支气管镜医生执行，图像在操作后由另外2名独立的评估者审查，他们对之前的分类、CT图像和病历是未知的，以确保结论的有效性。所有评审员在RP-EBUS中都经验丰富。当3位独立评估者中至少有2人将2个亚段(a，b)中的至少1个(RP-EBUS上的非充气型)归类为肺不张时，认为该支气管段存在肺不张。主要目标是评估被确认为发生术中肺不张的患者的比例。次要目标包括肺不张的位置、每个患者发生肺不张肺段的数量、以及辨别易发生肺不张患者和操作过程的特征。图1.径向探头EBUS模式A、肺充气（暴风雪）。B、肺不张或肺不张的不同类型：（B）同心“瘤样”边界清晰；（C）同心不规则，边界不清；（D）偏心。（所有图像均采用4cm深度扫描拍摄）统计分析对于每个患者，确定至少指示一个肺不张节段是否发展的二元结局变量。基于先前的锥形束CT引导下支气管镜检查的研究中所描述的肺不张的预期发生率，RP-EBUS检测到的发生肺不张的患者比例为0.2。57名患者的样本需要为发生肺不张的患者比例构建95%的置信区间，边缘为10%，假设估计比例为0.2（PASS）。通过RP-EUS及其95%置信区间估计发生术中肺不张患者的比例。用频率表总结肺不张的位置，同一患者可以多个位置。计算每个患者在所有评估节段中被识别为发展中肺不张的节段的比例，并通过平均值、中位数和极差来总结比例的分布。通过Shrout和Fleiss组内相关评估3位RP-EBUS阅片者的类内相关一致性。Fisher的Z变换用于构建类内相关的95％置信区间。类内相关系数高于0.8或0.9被认为是一个很好的协议。采用连续变量的Kruskal-Wallis检验和分类变量的Fisher精确检验或卡方检验比较0-3、4-5和6-8节段肺不张的患者特征。为了确定与肺不张组（0-3，4-5，6-8节段）相关的患者特征，采用单变量序贯logistic回归模型。多元序贯logistic回归模型包括基于单变量模型的具有显著p值的变量。检验比例优势假设和HosmerLemeshow检验用于检验logistic回归模型的拟合优度。p值小于0.05表示有统计学意义。采用SAS9.4软件(SASInstituteINC,Cary,NC)进行数据分析。研究注册该研究在临床试验网注册，注册号为NCT结果57例患者纳入该研究，并对个支气管段进行RP-EBUS肺不张的检查。表1描述了基线特征。表1.患者基线和程序特征3位独立阅片人前瞻性地记录和评估了共张RP-EBUS图像(每个节段2张图像，每个患者8张节段，8张图片因技术错误而丢失)。评估者之间的总体类内相关性一致性：所有节段为0.82(95%CI，0.71-0.89)，上叶节段为0.57(95%CI，0.37-0.72)，下叶节段为0.87(95%CI，0.79-0.92)。从麻醉诱导到肺不张检查的中位时间为33min(3-94min)。所有受试者都接受了诊断性周围支气管镜检查，其中36例(63%)做了纵隔分期。在检查前，对6位有支气管段内肿瘤的患者进行了肺不张检查。接受调查的个支气管节段中，有6个(1.3%)支气管节段内有肿瘤，这6个节段中没有一个被认为是不张的。51名患者(89%；95%CI，78-96%)在8个评估节段中至少有1个节段有肺不张，45个患者(79%)在至少3个节段有肺不张，41个患者(72%)在至少4个节段有肺不张，33个患者(58%)在至少5个节段有肺不张，18个患者(32%)在8个评估节段中至少有6个节段有肺不张。术中发生肺不张最常见的部位是LB10(79%)和LB6(70%)。超过50％患者左、右B6、B9和B10节段发生肺不张(见图2)。图2.依赖性肺段肺不张的发生率（后肺视图）每名患者被鉴定为肺不张的评估节段的平均比例为54%(IQR：37.5%-75%)。透视检查未发现任何一例明显肺不张。表2总结了根据肺不张节段的数量(0-3；4-5；6-8)分组时患者特征的比较。发生较多肺不张节段的组，BMI更高，从人工气道的建立到检查开始的时间也更长。表3总结了单变量序数Logistic回归分析结果。较高的BMI（作为连续变量和二分变量）和从建立人工气道到检查的较长时间（作为连续变量和二分变量）与肺不张节段增加的发生率显着相关。表4总结了多变量序数Logistic回归分析结果。BMI每增加1单位，有6-8个肺不张节段的几率比有0-5个肺不张节段的几率以及有4-8个肺不张节段的几率比有0-3的几率肺不张节段增加1.13(95%CI，1.-1.)。每增加1分钟从人工气道到检查时间，有6-8个肺不张节段的几率比有0-5个肺不张节段的几率和有4-8个肺不张节段的几率比0-3肺不张节段的几率相比，增加了1.(95%CI，1.-1.)。比例概率假设成立（p=0.)，Hosmer-Lemeshow检验显示模型拟合良好(p=0.)。一个BMI较高的人可能发生更多的肺不张节段。同样，从人工气道到测量的时间较长的人有可能发生更多的肺不张节段。表2.不同肺不张节段数目患者的特点表3.单变量序贯logistic回归模型表4.多元有序logistic回归模型OR=Oddsratio,oddsofhavingahighversusalowernumberofatelectaticsegments讨论：在外周气管镜检查中肺不张扮演着不良的角色。RP-EBUS下发现，肺不张可能与目标相似或使目标模糊，不利于周围支气管镜的检查。并且它也可能是导致CT体离散化的主要原因，而体离散化能够扩大大多数导航技术的误差范围。本研究是目前第一个对全麻支气管镜检查期间每个特定依赖肺段术中肺不张发生率进行的研究。该研究发现麻醉30分钟后所有依赖性下叶节段的肺不张发生率都大于50%，这与周围支气管镜检查具有很高的相关性并影响其实施。在接受不同手术的麻醉病人中，有高达90%的病人发生肺不张，这与年龄、性别或使用的麻醉剂无关。这种现象在支气管镜检查的文献中没有描述，可能是因为大多数支气管镜检查传统上是在中度/清醒镇静下进行的。随着支气管镜检查领域的迅猛发展，肺科医生在肺癌的诊断和分期中发挥着重要作用，他们的手术过程也更加复杂，手术时间也经常随之增长。这些手术的时间越来越长，使得许多中心的检查者在全麻下进行这些手术，原因有很多，包括病人的舒适度、现场细胞学检查、培训受训者需要更长的时间以及操作的简便性等。在外周支气管镜检查中，由于其他原因，如支气管镜在特定的支气管段被楔入和出血/凝血，肺不张也会发生。术中肺不张影响周围支气管镜检查过程。虽然大多数周围支气管镜检查数据报告导航成功率约为90%甚至更高，但诊断成功率仍约70%。这种差距可能有不止一种解释。我们现有的活组织检查工具无法获得适当的样本可能就是其中之一。但最近，随着CT引导下支气管镜检查的实施，我们发现既往导航收益可能被高估了。传统上我们认为导航结果是成功的，要么是发现了一个积极的RP-EBUS图像，积极的病理，要么是不太常见（也不太准确）相信导航软件确定我们已经达到了目标。该研究中，超过50%的患者在依赖的区域发展为肺不张，因此认为这种现象在这种差距中起着重要的作用。多年来，假阳性的RP-EBUS图像可能导致许多人接受不必要的和非诊断性的肺实质活检。从显示同心RP-EBUS图像的病变中获得的血液、支气管细胞和肺泡巨噬细胞的活检可能可以解释这种现象。虽然有经验的支气管镜医生可能会从肿瘤中识别肺不张，并避免这些非诊断性样本，但肺不张仍然可能掩盖他们的靶点，阻止定位，从而不利于诊断。Tanner及其同事最近进行的标准荧光透视引导式支气管镜与薄型支气管镜与RP-EBUS的多中心随机对照试验，报道了我们在文献中发现的导航和诊断率之间最大的差距之一。例接受RP-EBUS检查的患者中，例（97%）经超声证实病灶定位，例（65%）出现同心影像。然而，同心性病变的诊断率为50%，偏心性病变的诊断率为31%。过去二十年里，电磁、非电磁和形状传感支气管镜导航的软件得到了发展，导航阶段都依赖于支气管镜检查前的胸部CT。呼气相引起肺的体积和形状变化会对导航的精度产生重要影响。目标移动的概念及其在整个呼吸阶段的偏移已经得到了很好的描述，除了以上导航障碍，该研究假设，在全身麻醉下，肺不张的发展也在CT体离散化中起重要作用。肺不张既可以缩短气道，也可以将它们和靶点从不同的方向拉离CT引导下计划的原始位置。为了更好地描述这些构象变化以及肺不张在这方面的影响，需要进行胸部CT或3D透视的研究。该研究表明肺不张检查的时间越长(全麻的时间越长)，肺不张节段的数量就越多，这与支气管镜检查的操作中高度相关，尤其是在处理疑似肺癌病例时。对于怀疑为肺癌的肺部病变患者，肺门或纵隔淋巴结肿大（短轴大于1cm）或正电子发射断层扫描（PET）阳性的肺门或纵隔淋巴结、位于中央的肺部肿瘤或肺部肿块（3cm）的CP-EBUS可用于淋巴结分期。计划联合CP-EBUS和外周淋巴结时支气管镜检查，如果有快速的现场细胞学检查，CP-EBUS通常在外周支气管镜检查之前进行。这样，如果任何淋巴结恶性肿瘤呈阳性，则无需进行外周支气管镜检查，其并发症发生率高于CP-EBUS。据报道，CP-EBUS系统分期的中位持续时间（N3至N2至N1）为20至40分钟，许多因素都影响该时间（即现场细胞学检查，受训人员参与）。评估中位时间为33分钟，正好在分期进行EBUS所需的时间范围内，在我们的研究中发生肺不张非常普遍。因此，在外周支气管镜检查前进行CP-EBUS分期会对减少肺不张的发生。我们在当前研究中描述的肺不张发生率高于我们在先前的锥束CT引导的支气管镜检查中所描述的肺不张发生率。对此有多种可能的解释，最有可能的一种解释是CBCT通常在不到10分钟内进行，而我们用RP-EBUS进行的中位调查是在33分钟进行的，肺不张更常见于较长时间的全麻。此外，我们不知道哪种技术对检测肺不张更敏感。RP-EBUS可以清楚地检测到二维透视不能证明的实质变化，而且它确实可以检测在CBCT中不明显的变化，但这仍然是未知的。目前对肺不张的RP-EBUS影像学特征还没有详尽的描述，使用RP-EBUS检测可能是本研究的一个潜在局限。研究者们认为，在既往无实质性疾病、肿瘤、分泌物或血块的情况下，对于RP-EBUS发现的直径2cm的新的非充气区，可以解释为肺不张。考虑到RP-EBUS图像的解释，除了单独进行支气管镜检查外，还增加了2名独立的审查员，以确保解释的有效性。三者组内相关性非常好(0.82)，肺不张发生率较高的下叶节段较高(0.87)，而肺不张发生率较低的上叶节段较低(0.57)。根据经验，在分析了大量的图像后，在立体/半固体RP-EBUS图像上出现的看起来正常的血管结构提示肺不张。然而，这种血管模式并不总是存在，一些实实在在的图像可能无法与肿瘤区分开来(图1B)。此外，大肿瘤也可以有可见的血管，而肿瘤往往有更清晰的边缘，肺不张并不总是有清晰的边缘，它们往往弥漫地占据整个RP-EBUS屏幕。如果实心RP-EBUS图像的大小远远大于靶肿瘤的大小，也表明肺不张的存在。该研究结果可能无法推广到其他中心，因其可能使用的是不同的人工气道或机械通气参数。该研究未使用特定的呼吸机方案，因其想通过他们目前的麻醉实践来研究肺不张的发生率。绝大多数患者接受LMA手术，因为它使得纵隔分期时很容易接触到上淋巴结。几乎所有的患者使用FiO2为％和零或最小的呼气末正压(PEEP)进行通气，我们更喜欢在这些相同的条件下进行我们的研究，因为我们不能找到不同的FiO2或PEEP水平与肺不张的发展有关。该研究的另一个潜在限制是支气管镜检查前的CT可能长达4周，一些患者可能在此期间发生了新的浸润或肺不张。据我们所知，在支气管镜检查时，没有任何患者出现任何与这些实质性有关的体征或症状。肺不张检查的时间在患者间缺乏一致性也可能被视为一种限制。然而，设定一个特定的时间进行肺不张检查会导致操作的中断。此外，除非在预先指定的时间进行多次检查，否则无法收集与全身麻醉时间相关的肺不张发生率的信息。我们的中位时间最终是33分钟，这与我们进行EBUS进行系统分期所需的时间相似，也与周围支气管镜检查所需的时间相似。结论：该研究表明，相关性肺区在LMA全身麻醉下进行支气管镜检查时发生肺不张的发生率很高，并且随着BMI的升高和麻醉时间的延长，肺不张段的数目也会增加。肺不张可通过RP-EBUS产生假阳性图像，模糊肺部肿瘤，或导致CT体离散化，这些都导致我们无法突破外周支气管镜检查看似封顶的诊断率。是否应在EBUS前进行外周支气管镜检查以进行纵隔分期，或是否有特定的通气策略可以防止这种现象需要进一步研究。点评在这项前瞻性的观察性研究中，接受周围支气管镜检查的患者，在透视引导下接受RP-EBUS肺不张检查。研究结果表明全麻支气管镜检查时依赖性肺区肺不张发生率高，且BMI越高、麻醉时间越长，肺不张节段越多。该研究不仅对检查者来说具有重要意义，对麻醉工作的实施也有一定的研究及实用意义。然而，该研究还存在一定的局限性，例如，医院，不同的麻醉医生可能会使用不同的通气方式或气道管理模式，该研究结果可能无法推广到其他中心。气管镜检查时肺不张的发生和麻醉的关系，还需要麻醉医生在实际工作中展开更进一步的研究。该研究中在进行气管镜检查中增加了肺不张的判断，延长了操作时间可能会导致肺不张的发生率增加不同麻醉方式是否会对支气管镜检查过程中肺不张的发生率有影响，该文未阐明。。（郑莉编译冯迪吕欣审校）
原始文献：SagarAS,SabathBF,EapenGA,etal.“IncidenceandLocationofAtelectasisDevelopedDuringBronchoscopyUnderGeneralAnesthesia”(I-LOCATETrial)[J].Chest,.Doi: