来源：生殖医学杂志
DOI:10./j.issn.-..04.
子宫静脉血管平滑肌瘤病临床病例分析
于昕*，张国瑞，郎景和，樊庆泊，史宏晖
（中国医学科学院北京协医院妇产科，北京）
目的探讨子宫静脉内平滑肌瘤病的临床特点和治疗情况。方法回顾性分析年9月至年9月收治的33例经病理确诊的子宫静脉内平滑肌瘤病患者的临床资料。结果患者平均年龄（41.79±8.68）岁；26例（78.8%）有生育史；8例（24.2%）患者有子宫相关手术史；25例（75.8%）患者无临床症状，在超声检查或妇科检查时发现；术前无确诊病例，术中肉眼观多数呈肌瘤样外观，7例行术中冰冻病理检查但无明确诊断病例，所有患者均由术后病理诊断。40岁以上患者多数（13/17)行全子宫+双附件切除术。术后4例失访，随访的29例患者平均随访（15.07±19.72）个月，8例（27.6%）复发。结论子宫静脉内平滑肌瘤病发病率低，复发率高；育龄妇女多见，临床表现无特异性，诊断主要依靠病理检查；治疗上以手术为主，术中需仔细观察，术后要加强随诊。
静脉内平滑肌瘤病；子宫平滑肌瘤；子宫
Clinicalanalysisof33patientswithuterineintravenousleiomyomatosis
YUXin*,ZHANGGuo-rui,LANGJing-he,FANQing-bo,SHIHong-hui
DepartmentofObstetricsGynecology,PekingUnionMedicalCollegeHospital,ChineseAcademyofMedicalSciences,Beijing
Objective:Toinvestigateclinicalcharacteristicsandtreatmentofintravenousleiomyomatosis.
Methods:Theclinicaldataof33patientswithpathologicallyconfirmedintravenousleiomyomatosisinourhospitalfromSeptembertoSeptemberwereretrospectivelyanalyzed.
Results:Themeanageofthepatientswas(41.79±8.68)years.Twentysixpatients（78.8%）haddeliveryhistory.Eightpatients（24.2%）hadahistoryofuterine-relatedsurgery.Twentyfivepatients（75.8%）hadnoclinicalsymptomsandwerediagnosedbyultrasoundexaminationorgynecologicalinspection.Noneofthemwasdiagnosedpreoperatively.Thetumor-liketissueswereappearedduringoperationinthemajoritypatients.Theintraoperativefrozenbiopsywereperformedbutnocleardiagnosisin7patients.Allpatientswasdiagnosedbypostoperativepathology.Allpatientsover40yearsoldwereperformedhysterectomyandbilateraloophorotomy.Fourpatientswerelosttofollowupaftersurgery.Theaveragefollow-uptimewas(15.07±19.72)monthsfor29patients.Eightpatients（27.6%）hadrelapsed.
Conclusions:Intravenousleiomyomatosisisalowincidencediseasewithnospecificclinicalfeatures,anditmostlyaffectsthewomenwithchildbearingage.Diagnosismainlydependsonpathology,andsurgeryismaintreatment.Postoperativefollow-upshouldbecarriedoutroutinely.
Keywords:Intravenousleiomyomatosis;Uterinemyoma;Uterus
静脉平滑肌瘤病（intravenousleiomyomatosis,IVL）是一种少见的、特殊类型平滑肌肿瘤，其特征是平滑肌瘤组织向静脉内生长并形成瘤栓［1]。根据病灶累及部位分为子宫静脉内平滑肌瘤病，病变局限于子宫；伴有大血管或心脏受累的平滑肌瘤病，病变超出子宫范围，延伸至髂静脉、下腔静脉甚至心脏，严重威胁生命。现对我院年9月至年9月通过病理确诊的33例局限于子宫的IVL病例进行回顾性分析，以期提高临床医师对本病的进一步认识。
资料与方法
一、研究对象
收集年9月至年9月我院诊治的33例IVL患者。所有患者均经手术病理诊断为IVL。33例患者年龄最小24岁，最大60岁，平均年龄（41.79±8.68）岁。
二、研究方法
对33例患者的临床资料进行回顾性分析，记录患者相关临床症状、诊断治疗、术后随诊及复发情况。
结果
一、临床特征
33例患者中7例患者无生育史，余26例患者生育1～4次不等。
其中25例（75.8%）临床上无任何症状，发现于超声检查或妇科检查时；2例（6.1%）患者自扪及下腹部包块；4例（11.8%）伴有月经异常，多表现为经量增多，1例伴绝经后阴道出血，还有1例因下腹隐痛而就诊。
在25例无症状患者中，有13例是在诊断“子宫肌瘤”后的随诊时间内因达到手术指征而通过术后病理发现，随诊时间分别为1~10年；另12例为新发现的“子宫肌瘤”、“盆腔肿物”或“附件区肿物”。
全部病例中8例有子宫手术史。其中4例为子宫肌瘤剔除术后再次发现“子宫肌瘤”，距前次手术时间为1~9年；3例因子宫肌瘤行子宫全切或次全切术后再次发现盆腔肿物，距前次手术时间分别为28月、6年和10年；1例为子宫内膜癌分期术后1年再次发现盆腔肿物。
二、术前诊断
所有患者术前超声检查结果均提示子宫肌瘤、附件区肿物或盆腔肿物。其中22例入院诊断为子宫肌瘤，3例为子宫肌瘤合并子宫肌腺症，2例为附件区肿物，6例为盆腔肿物。入院拟手术治疗。术前无一例诊断为IVL患者。
4例患者术前血清癌抗原CA升高，范围81.3~.2U/ml，其中3例合并子宫腺肌症，1例合并卵巢肿物；其余29例术前血清CA均正常。
三、手术方式
33例患者均采取手术治疗，术后石蜡切片病理全部确诊为IVL。
4例患者既往因其它原因切除子宫，本次手术范围见表1。
另29例患者中3例患者在术后病理确诊后为补充手术范围行再次手术治疗，其中1例43岁患者在全子宫切除术的基础上再次手术切除双侧附件，1例46岁患者在全子宫切除术的基础上补加右侧附件切除，1例43岁患者在肌瘤剔除术的基础上再次手术切除全子宫双附件。29例患者按年龄分组的总手术范围如表2所示。
四、术中所见及病理检测
1.肉眼观：根据详细手术记录描述，33例患者中有25例呈现典型的肌瘤样外观，术中见子宫呈不规则增大如孕6~24周，其中5例为单发肌瘤样外观，20例为多发肌瘤样外观，多表现为阔韧带肿物、子宫下段或宫旁肿物，肿物直径约3~11cm；余8例呈现明显不同于子宫肌瘤的外观，1例结节呈串珠样外观，1例肿物呈条索样沿血管走形并进入子宫旁静脉，1例肿物呈蠕虫样外观生长进入卵巢静脉，2例肿物质地极软，1例表现为腹膜后肿物，另有2例伴盆腹腔广泛转移病灶，表现为大网膜、小肠表面、阑尾系膜、盆腹壁腹膜等处可见直径0.2~1.5cm的白色质硬结节。
2.术中出血情况：根据手术记录总结，出血量波动在10~ml，中位出血量ml；3例出血量高于ml的患者中，2例为子宫下段肿物且根部进入血管，1例为腹膜后12cm大小肿物。
3.病理及免疫组化染色：本研究33例病例中，有7例因术者发现术中所见不同于典型子宫肌瘤，术中送快速冰冻切片病理检查，其中5例诊断为平滑肌瘤，1例诊断为富于细胞性平滑肌瘤，1例诊断为梭形细胞肿瘤，均未诊断为IVL。术后常规石蜡切片病理均提示为IVL。本组病例中有21例进行了免疫组化染色检查,所有病例雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、抗平滑肌抗体（SMA）、结蛋白（Desmin）、钙结合蛋白（Caldesmon）均为阳性，大多数病例CD31、CD34血管阳性，CD10均为阴性。
五、术后随访与辅助治疗
术后有4例患者失访，其余29例患者门诊定期随访，平均随访15.07个月(1～82个月)，其中13例患者随访时间小于半年。随访过程中有8例患者复发，复发患者年龄均小于43岁，复发部位多样，见于子宫、盆腔、髂内静脉、心房、双肺等，复发时间4~52月不等。具体复发病例资料见表3。
33例患者中仅有4例给予术后辅助治疗，其中3例采用促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）治疗3~6个月，1例GnRH-a治疗3个月后序贯来曲唑2.5mg/d口服治疗6个月。其中一例患者（表3中的病例8）在IVL剔除术后，GnRH-a辅助治疗4个月，术后12个月复发，B超发现宫颈旁肿物2cm及下腔静脉占位，继续随诊12个月宫旁肿物增大至7cm，无下腔静脉占位，目前术前评估中。
讨论
一、IVL病因学
IVL又称脉管内平滑肌瘤病，临床罕见。年由Birch-Hirschfeld[2]首次报道了具有IVL特点的临床病例，年Norris等[3]对该疾病的临床表现及相关病理特点进行了分析与总结。IVL组织学上是良性病变，却具有蔓延性生长、易复发等不良生物学行为，可沿子宫静脉、髂静脉生长并累及下腔静脉，少数可至右心脏和肺动脉。年，Durck[4]首次在尸体解剖中发现并描述了心脏受累的IVL。对于累及下腔静脉及右心房的IVL相关病例，我院另有报道[5]。本研究只对局限于子宫、无髂静脉及心脏受累的IVL病例进行总结。
IVL病因尚未阐明，其发生机制目前存在两种理论:（1）起源于子宫血管壁内的平滑肌瘤。Dal等[6]发现IVL细胞中存在染色体变异，12q15与14q24之间发生易位，而同一患者正常子宫平滑肌细胞染色体正常，他们认为这一染色体变异可能与IVL的发病相关。（2）来源于子宫的平滑肌瘤增生突入管腔[7]。有学者发现IVL肿瘤细胞ER、PR呈弱阳性至强阳性[8]，而正常血管内皮细胞ER、PR呈阴性或弱阳性，不支持IVL起源于血管壁的观点。本研究大部分病例病灶呈肌瘤样外观，少数病例病灶呈白色蠕虫样表现，可能与其来源不同有关。
据国内外报道，IVL是一种雌激素依赖性肿瘤，好发于生育期及围绝经期妇女，平均发病年龄45岁，其中大部分患者有生育史［9］。本组患者平均发病年龄为（41.79±8.68）岁，33例患者中共计有26例患者有生育史，也间接支持IVL的发生与雌激素有关这一理论。
Lam等［10］曾对68例IVL病例进行分析，发现其中55.9%的患者有子宫切除手术史，因此推测在前次手术时既有肿瘤隐匿存在于盆腔脉管内，逐渐生长后导致IVL。本研究33例患者中8例（24.2%）患者既往均有子宫肌瘤手术史，其中4例有子宫切除及次全切除史，比例较文献报道低，因此IVL发病原因还有待深入研究。
二、IVL临床表现及诊断
IVL临床表现早期缺乏特异性，类似于子宫平滑肌瘤，如月经周期及月经量的改变、盆腹腔出现包块及包块导致的压迫症状。本组患者中，大多数病例起病前无明显症状，多为发现子宫或盆腔内其它部位的占位性病变而进行手术，术前均未诊断为IVL。
石蜡切片病理是IVL最可靠的诊断方法，术中冰冻切片病理的诊断作用有限。本组病例全部通过术后石蜡切片病理诊断，无一例通过术中冰冻切片病理得以诊断。因IVL诊断存在一定的难度，一些学者认为IVL的实际发生率应明显高于报道的数量［11］。免疫组化是IVL鉴别诊断的重要方法［12］。本组21例行免疫组化的病例ER、PR、SMA、Desmin、Caldesmon均为阳性，大多数病例CD31、CD34阳性，CD10均为阴性，符合IVL的诊断。ER、PR检测可用于预测肿瘤对激素治疗的反应，为术后辅助治疗提供依据。
三、IVL的治疗及预后
子宫IVL的临床处理方式与其预后密切相关，手术切净肿瘤是治疗原发病灶与转移病灶的唯一手段[13]。对于局限于子宫的IVL，手术范围可依据患者的年龄和生育要求而定。对于无生育要求的患者主张行全子宫双附件切除术，术中应仔细探查子宫周围血管有无受累［14］。本资料中，年龄≥40岁的17例患者均切除子宫，大部分患者同时切除双侧附件。
激素治疗可作为IVL的术后辅助治疗，但其效果不明确。IVL是雌激素相关肿瘤，免疫组化染色常表现为ER和PR阳性，长期应用GnRH-a有可能有助于控制IVL的进展和复发，因此对于年轻要求保留卵巢，或者手术未能完全切净肿物的患者，术后可应用上述药物辅助治疗。有学者发现术后使用GnRH-a可以暂时缩小复发肿物的大小，但停药后反而有使残余肿瘤增长的可能［15］。本组病例中术后仅有4例接受激素治疗，其中尚有1例复发，因此对于术后辅助激素治疗的效果仍需更大样本病例的应用和观察。
本组患者术后平均随访15.07个月，29例随访患者在随访时间内有8例复发，复发率27.6%，但本组患者有13例随诊时间小于半年，提示远期复发率可能远高于本数据。另外，有文献报道IVL的复发与患者雌激素水平密切相关[8]，本组复发患者年龄均小于45岁，是否间接支持上一理论有待于进一步证实。IVL的复发与手术范围密切相关，本研究8例复发的患者中有6例初次手术仅行IVL剔除术，另2例保留了单侧或双侧卵巢，提示对于围绝经期女性，同时切除子宫和双侧附件可降低复发率。
对于术前未能明确诊断、术中未发现、依靠术后病理诊断的IVL患者，术后需要长期严密随诊，定期妇科检查和复查B超，必要时行CT或MRI检查，以便早期发现复发、转移并及时治疗。
略
国卫继教资发﹝﹞号
妇幼健康服务能力专项工程
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各相关单位：
为贯彻落实习近平总书记在全国卫生与健康大会上的重要讲话精神，强化调整完善生育政策后的生殖健康及妇幼健康服务供给，提高女性宫颈疾病和生殖道感染的诊疗水平，我中心拟定于12月8-11日（8日报到）在江苏省南京市举办“妇幼健康服务能力专项工程暨宫颈疾病和生殖道感染学术论坛”。欢迎各相关单位及人员报名参加！
联系人：王红翔杨志强任静林
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