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读图丨认识肥厚型心肌病心电图,从两则病例

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肥厚型心肌病（HCM）是一种以心肌肥厚为特征的心肌疾病，主要表现为左室壁增厚，通常不伴左室腔扩大，是青少年和运动员猝死的主要原因之一。HCM的心电图有哪些特征，一起来看看吧。

一.病例资料

病例1

　　患者，男性，17岁，因胸闷3个月就诊。磁共振检查显示近基底段室间隔和相邻前壁明显增厚，最厚处达31mm，中段室间隔11~12mm，左室侧壁10mm。超声心动图示室间隔增厚19mm，左室后壁8mm。临床诊断为肥厚型非梗阻性心肌病。

　　图1.该17岁男患者的心电图。

　　图像解析：II、III、aVF、V4~V6导联上明显深窄的异常Q波，T波与Q波相反，V1导联上明显R/S波。

　　心电图诊断

　　窦性心律，异常Q波。

病例2

　　患者，男性，61岁，活动时胸闷、胸痛10年，有高血压病史20年。超声心动图显示左房44mm，左室38mm，室间隔18mm，左室后壁17mm；M型超声可见二尖瓣叶部分SAM征，左室流出道内径狭窄，可见收缩期高速射流，峰值流速3.6m/s，峰值压差53mmHg。

　　图2.该61岁男患者的心电图。

　　图像解析：窦性心律，心电轴不偏，左室肥厚；I、II、aVF、V4~V6导联ST段压低，I、II、aVL、V3~V6导联T波倒置。

二.肥厚型心肌病心电图表现

　　绝大多数HCM患者的心电图会出现异常，但缺乏特异性改变，主要表现为左室肥厚、ST-T异常、异常Q波、房性和室性心律失常。其心电图的主要改变如下。

1.异常Q波

　　异常Q波是最常见的心电图改变之一，常见于I、aVL、V4~V6导联。异常Q波往往深而不宽，深度后继Q波的1/4，宽度0.04秒，且同一导联的T波常是直立的，呈现所谓的"Q波与T波向量不一致"或室间隔肥厚劳损图形。这一心电图特点有助于鉴别HCM与心肌梗死（图1）。病程中Q波的振幅可增大或减小，也可由浅变深或出现新的异常Q波，不伴有动态的ST-T改变。这点也和心肌梗死的异常Q波不同，表明HCM的异常Q波不是心肌梗死的反映。一般认为室间隔肥厚是产生异常Q波的主要原因。

2.ST-T改变

　　ST段和T波异常是本病最常见的心电图改变，其改变形态有一定特点。大多数病例呈现ST段水平型压低，少数为下垂型压低，一般无J点下移的上斜型ST段降低。在T波异常中，大多为T波倒置，且常呈现对称型倒置（图2），貌似"冠状T波"，并且绝大多数有T波异常的患者同时伴有ST段压低。在有缺血型ST段压低和/或"冠状T波"的患者，除考虑冠状动脉疾病外，应鉴别HCM，特别是较年轻的病例。

　　心尖HCM的T波改变另有特点：T波对称性深倒置，以V3~V5导联为主，呈现出TV4≥TV5≥TV3的改变；同时伴有R波振幅增高，以胸导联改变为主，呈RV4≥RV5≥RV3的规律。

3.P波异常

　　有时II、III、aVF导联可出现高而尖的P波，不代表解剖学上的左房扩大，可能是房内压力增高的反映。

4.左室肥厚

　　左室肥厚也是常见的心电图改变，见于60%以上的患者（图2）。梗阻型患者的左室肥厚心电图发生率比非梗阻型高。

5.传导障碍

　　较常见的传导障碍有房室传导延迟、左束支或右束支阻滞，发生率低于扩张型心肌病。

6.心律失常

　　心律失常多发生在疾病的晚期，以室性早搏最常见，其次是房颤。因半数以上的HCM患者猝死，猝死的重要原因是心律失常，故识别心律失常非常重要。室上性快速心律失常可使病情急剧恶化，室性心律失常明显增高猝死风险。

7.电轴偏移

　　大多数患者的QRS电轴在正常范围，30%的患者可出现电轴左偏，左室肥厚可能是引起电轴左偏的主要原因。电轴右偏十分少见。

　　来源

　　方丕华、杨跃进主编《阜外心电图图谱》。