摘要：为了掌握猫胃平滑肌肉瘤病例的诊断与治疗过程，现将在临床中遇到的该病例总结如下：6岁去势加菲猫，雄性，体重5Kg，慢性呕吐、行为异常。
体格检查无显著性，血液学和生化结果被认为临床无显著性。腹部超音波显示胃幽门括约肌有一个直径40mm的不均匀肿块，突出胃腔，胃壁无分层，胰十二指肠淋巴结肿大。
其余的肠道和腹腔脏器无明显异常，且未检出游离液。经剖腹手术切除肿块，并切除邻近淋巴结进行组织病理学检查。
此肿块的组织病理学表现为肿瘤梭形细胞增生，认为其极有可能起源于平滑肌，因此初步诊断为胃平滑肌肉瘤。
证实完全切除。术后食用猫肠道处方粮食，半个月后病情稳定，一个月后复查未见复发或转移，健康出院。
该病例表明确诊该病的最佳方法是组织病理切片检查；最佳治疗手段是手术治疗加化疗。
关键词：猫；胃平滑肌肉瘤；诊断；治疗
据报道，国内外猫胃平滑肌瘤和平滑肌肉瘤的病例很少，而在猫的胃肠道肿瘤最常见的是淋巴瘤，淋巴瘤占所有恶性肿瘤的33%[1-3]，其次是腺癌，然后是肥大细胞瘤[4]。
恶性肿瘤最常见于猫小肠，不论肿瘤病因[5-6]。
平滑肌肉瘤是平滑肌的恶性肿瘤，在人类医学上常见于泌尿生殖系统，平滑肌肉瘤也可发生于犬猫，但多发于犬；来源于平滑肌组织，因此子宫、阴道、外阴、胃、肠壁和脉管壁这些有平滑肌组织的部位都能发生平滑肌瘤，而在脉管周围这些无平滑肌组织的地方还可以由幼稚细胞发生这种肿瘤。
在犬病例中，最常见症状就是嗜睡、体重减轻、厌食、呕吐和腹胀，在报道中术后预后的研究之间村才显著差异，平均生存期4周到7年不等[7]；猫的胃肠道平滑肌肉瘤要少得多，在猫胃肠平滑肌肉瘤病例中，8岁以上的比例较高，出现症状大多是非特异性的，如嗜睡、慢性呕吐、体重减轻、食欲不振[8-10]。
笔者年在医院接诊1例猫患平滑肌肉瘤病例，现将诊治过程报告如下，以便为临床宠物医师诊断治疗该病提供理论和实践依据。
1、病例情况
年5月31日，北京医院接诊病历，6岁加菲猫，唤作“加菲”，雄性，体重5Kg。未免疫，未驱虫，4岁开始有胃溃疡和十二指肠溃疡病史，近2年慢性呕吐，食欲正常。去年10月查出胃幽门处壁层增厚，建议做活检检查主人没有考虑做。近期由于疫情在家陪伴的时间长，但是加菲老毛病又犯，总是在沙发排便排尿（以前考虑是有次出差时间太长情绪问题引起），以及精神状态一般就诊。吃喝排便尿无异常，排便没有黑便或血便情况，偶尔呕吐，频率一周1～2次，呕吐物没有出血情况。
2、体格检查
患猫精神状态一般，体况评分（BCS）：7/9分，口腔黏膜发白，触诊腹腔敏感，脉搏、呼吸、心跳、体温均正常。
3、诊断结果
3.1血常规检查
红细胞检查结果为6.19×/L（正常范围值为6.54～12.20×/L），红细胞比容为20.6%（正常范围值为30.3～52.3%），血红蛋白含量为6.3g/dL（正常范围值为9.8～16.2g/dL），平均红细胞容积为33.3fL（正常范围值为35.9～53.1fL），均比正常值偏低。
3.2影像学检查
X光检查，胃内可见食糜影像，腹腔未见明显异常。B超检查，可见胃内轻度充盈，幽门璧增厚明显，可见一个大小约4.0×3.2cm低回声暗区，璧分层缺失（见图1），肿块突入胃腔（见图2），其余的肠道没有其他病变，腹腔内没有自由液体，腹部脏器的剩余部分也不明显。
胸部x线片检查肺部转移或同时发生的异常。胃幽门占位性病变，附近淋巴结肿大明显，提示胃肿瘤。
内窥镜检查（见图2），幽门窦区域弥散性肥厚表现及隆起性肿块，表面血管丰富，存在溃疡表现及炎症反应。
CT检查（见图3），胃幽门窦区域团块，占流出道4/5的区域，胃部肿瘤可能性大（如：腺癌/淋巴瘤），炎性息肉增生的可能性较小。
胰十二指肠淋巴结增大，胃淋巴结轻度增大，提示转移性淋巴结可能性较高，反应性淋巴结增大可能较小。
图1幽门璧增厚明显，可见一个大小约4.0×3.2cm低回声暗区，璧分层缺失
图2内窥镜检查结果，幽门窦区域弥散性肥厚表现及隆起性肿块
3.3病理学检查（见图4）
通过超声引导进行细针抽吸。细胞学分析发现，样本中的有核细胞主要由退化的中性粒细胞组成，其浓度高于预期的外周血。大量肌细胞空泡化，细胞核由原来的梭形变成大小不等的圆形、椭圆形、多边形，少量非典型有丝分裂相。手术时将位于十二指肠近端的胆管胰管开口处靠近胃幽门处取4.0cm×3.5cm肿块送检。组织病理学检查结果：组织内胃壁原有组织结构消失，未见到胃黏膜层及绒毛腺体组织结构，组织内可见大量平滑肌组织增生，肌层之间大量网状增生，期间充实少量的淋巴细胞和炎细胞；肌纤维细胞排列紊乱，大量肌细胞空泡化，细胞核由原来的梭形变成大小不等的圆形、椭圆形、多边形，少量非典型有丝分裂相。组织内部分区域平滑肌间可见肥大细胞散在。
图3CT检查结果胃幽门窦区域团块，占流出道4/5的区域
图4组织病理切片检查（H.E染色，A、B：X，C、D：X）
3.4诊断结果
根据病史、体格检查、超声检查、内窥镜检查、CT检查及组织病理学检查结果，确诊该猫患胃平滑肌肉瘤。
4、治疗与转归
治疗方案采用手术治疗，团块位于胃幽门窦区域，需要做胃十二指肠吻合术。
位于十二指肠近端的胆管胰管开口处靠近胃幽门处团块，手术操作相对难度较大。术后药物治疗，持续输液治疗、消炎、保护胃肠道、营养、补血。
术后24h后饮水进食，前2d给予的是低脂的胰腺炎流食罐头。避免舔伤口及毛团引起呕吐，一直佩戴脖圈。
口服抗肿瘤以及增加免疫力的口服药，定期复查胸腹片、腹部超声以及血液情况。
半个月后复查彩超，未见异常，周围淋巴结未见增大。一个月后整体复查，指标恢复，彩超未见异常，周围淋巴结未见增大。
5、讨论
这份病例报告了一只6岁的猫，由于慢性呕吐，行为异常，精神状态一般就诊，血液检查发现贫血，腹部超声和CT发现幽门处一块肿物以及周围胰十二指肠淋巴结肿大，经手术切除肿物，组织病理学诊断肿物为平滑肌肉瘤，并确诊淋巴结转移。
手术切除了肉瘤和转移的淋巴组织，术后猫咪的反应良好，半个月后恢复正常饮食生活，术后一个月复查未见复发或转移情况。
慢性呕吐的鉴别诊断，首先考虑是消化道疾病还是非消化道疾病，非消化道疾病考虑内分泌疾病、代谢性疾病、腹腔肿瘤、膈疝等。
消化道疾病则需要考虑机械性梗阻还是功能性梗阻，机械性梗阻需要考虑异物、胃肠肿瘤、肠套叠等，功能性梗阻需要考虑胃动力异常、胃肠溃疡、腹腔炎症、炎性肠病等，同时需要注意是否同时存在多种疾病或属于继发病症，需要找到原发病因。
消化道疾病需要综合检查病症、病史、全身临床检查、实验室检查以及影像检查，彩超检查对于消化道疾病起到重要作用。
胃肠道肿瘤最常见声像如胃肠道壁层对称或非对称的向心型肥厚、壁层层次缺失、回声降低、局部肠道蠕动力降低和/或局域性淋巴结肿大等情况，严重可呈现团块效应或病患部位中心的大块缺失。
肿瘤病例需要考虑转移风险，做完彩超考虑是肿瘤的时候，需要先做整体体检确保是否出现转移，通过整体检查中发现附近的胰十二指肠淋巴结增大，手术中需要一并切除。
手术前需要考虑肿物与周围组织的相关性：由于该肿物较大，位于幽门处，所以需要进一步评估肿物与十二指肠锦缎的胆管胰管开口的距离，这次手术中距离仅有半厘米，手术难度很大。
手术后的整体考量，对于进行胃部手术后，必须持续给予输液直到可以适当饮食饮水；对于在手术后没有主动呕吐的病患，尽可能在12～24h内开始经口摄入食物及水；若有呕吐情况，必须查明原因。
若怀疑是因为肠道失去蠕动力，必须评估电解质（特别是钾和镁）并且检查病患是否出现腹膜炎或阻塞；若未发现可能因素可以使用胃肠道蠕动促进剂。
手术后的饮食准备,对于能主动进食的病患，前期是食用低脂的胰腺炎流食罐头，因手术中肿物与胰腺和胆管胰管开口都很近，需要注意术后继发引起胰腺炎，所以先从饮食控制并且监测观察胰腺变化，经过反复进食后和彩超的监测胰腺整体情况稳定，即可给予猫肠道处方粮；对于手术前有厌食或术后预期会持续厌食的病患，必须安装鼻饲管用于营养的摄取。
出院后家中饲养需要