颈肩酸痛、手臂酸麻无力是大多数上班族都经历过的事情，很多人把其归因于日常加班后的颈肩肌肉疲劳，认为休息一下就会好。但是有一种情况却不能被忽视，因为它往往不会随着休息好转，它就是胸廓出口综合征。
胸廓出口综合征(thoracicoutletsyndrome，TOS)是胸廓出口区重要的血管神经受压引起的复杂的临床症候群，又名前斜角肌综合征、颈肋综合征、胸小肌综合征、肋锁综合征、过度外展综合征等，是指胸廓上口出口处，由于某种原因导致臂丛神经、锁骨下动静脉受压迫而产生的一系列上肢血管、神经症状的总称。临床上主要表现为肩、臂及手的疼痛、麻木，甚则肌肉萎缩无力、手部青冷发紫、桡动脉搏动减弱等。本病是肩臂痛的常见病因之一。
当颈7横突过长时，如图1左边的虚线，小斜角肌起点外移，颈8、胸1神经根和下干则要爬越得更高。如颈7横突过长，增加了胸廓出口综合征的发病可能。
1.颈肋：第7颈椎肋骨残存或横突过长，可改变出口的结构，易使臂丛跨越颈肋时受到压迫。有颈肋者不一定出现症状，只有出现症状者方需治疗。
2.斜角肌三角间隙变窄：锁骨下静脉在前斜角肌的前方，臂丛和锁骨下动脉在前斜角肌的后方，在此区域内的动、静脉和神经可单独或同时受压而产生症状。前斜角肌痉挛、挛缩或纤维化、肌肉异常发育或过度肥大，或者止点外移，以及增厚的中斜角肌筋膜和韧带，都可使间隙狭窄，神经、血管受到卡压。
3.肋锁通道结构变异：第1肋骨或锁骨的畸形、外生骨疣，以及外伤骨折、肱骨头脱位等，均可使肋锁间隙变小，产生臂丛神经和血管压迫症状。当肩部上抬时锁骨上升，裂隙加大；肩部下垂时则锁骨下降而致肋锁接近，通道变狭窄。
4.肩部外展时肋喙韧带或胸小肌腱后的神经，血管受卡压。另外，肩部向后下垂，颈部伸展，面部转向对侧以及深吸气都可使肋锁间隙狭窄，对神经、血管产生压迫。
临床表现
典型的臂丛神经受压症是下干受压型，常见于中年妇女，男女之比为1∶3，20～40岁者占80%以上，主要表现为患侧上肢酸痛、不适、无力、怕冷、手部麻木。
体格检查
体检时可发现患肢肌力稍差，手尺侧特别是前臂内侧针刺痛觉明显改变，同时还可能存在大、小鱼际肌萎缩。
1.肩外展试验(Wrighttest)：患者坐位，检查者扪及患者腕部桡动脉搏动后，慢慢使前臂旋后，外展90°～°，屈肘90°，桡动脉搏动消失或减弱为阳性。
此项检查阳性率很高，但存在一定的假阳性。
2.斜角肌挤压试验(Adsontest)：患者坐位，检查者扪及患者腕部桡动脉搏动后，使其肩外展30°，略后伸，并令患者头颈后伸，逐渐转向患侧，桡动脉搏动减弱或消失为阳性。此检查阳性率很低，但常常有诊断价值。
3.锁骨上叩击试验(Moslegetest)：令患者头偏向健侧，叩击患侧颈部，出现手指发麻或触电样感为阳性。
4.锁骨上压迫试验：检查者用同侧手扪及患者的腕部桡动脉搏动后，用对侧拇指压迫其锁骨上窝处，桡动脉搏动消失为阳性。作者曾在正常人群做过调查，90%的正常人在压迫锁骨上时桡动脉搏动亦消失。但是如果压迫点距锁骨上缘2～3cm，桡动脉搏动亦消失，则说明锁骨上动脉抬高明显，较有诊断价值。
5.Roostest：为活动的Wrighttest，即令患者双上肢放在肩外展试验的位置上用力握拳，再完全松开，每秒钟1次，45s内就不能坚持者为阳性。
6.肋锁挤压试验：患者站立位，双上肢伸直后伸，脚跟抬起，桡动脉搏动消失、明显减弱为阳性。
7.电生理检查：电生理检查在胸廓出口综合征的早期无特殊诊断价值，可能会出现F波延长，其他常无异常发现。晚期以尺神经运动传导速度在锁骨部减慢有较大的诊断价值。
临床分型
胸廓出口综合征还存在上干受压型、全臂丛神经根干受压型、交感神经刺激型、锁骨下动静脉受压型、椎动脉受压型及假性心绞痛型等。
这些类型都可同时存在头、颈背部痛和不适。
1.上干受压型：即颈5、6神经根卡压型。上干型胸廓出口综合征前已描述。
2.全臂丛受压型：表现为上、中、下干均有受压的临床表现，大多数患者有颈肩部疼痛、不适和手麻痛，发病前3个月内可能有过病毒感染史，并表现为发热、全身疼痛，最后局限在患肢疼痛与不适。部分患者可能有外伤史，伤后逐渐出现上肢无力，整个上肢感觉减退。
3.交感神经刺激型：交感神经纤维受压，除上肢酸痛外，还常有雷诺现象，表现为肢体苍白、发绀、怕冷，亦有患者表现为双手大量出汗。
4.锁骨下动、静脉受压型：表现为肢体易疲劳、乏力，桡动脉搏动明显减弱，双手下垂时肢体充血，呈潮红色，甚至呈紫红色，少数患者可出现肢体水肿。
5.椎动脉受压型：有椎动脉血供不足的症状，如偏头痛、头晕、眼涩、咽部异物感；可能同时存在颈丛卡压的症状，患者面部麻木，耳周皮肤感觉减退。
6.假性心绞痛型：以心前区刺痛、左肩部不适为主要表现。目前已认识到，心前区刺痛是由于胸长神经受到刺激所致，特别是起源于颈5神经根的胸长神经支，常和肩胛背神经合干，一并穿过中斜角肌的起始部腱性纤维，特别容易受压。
胸廓出口综合征常见结构和功能性损伤
间歇性臂丛神经和血管症状：疼痛、感觉异常、麻木、虚弱、皮肤苍白和肿胀
肩带肌肉长度-张力不平衡，前部和内侧结构紧绷，后部和外侧结构较弱
上半身姿势觉察错误
姿势肌肉耐力差
肩胛骨控制不良
浅呼吸模式，以上胸部呼吸为特征
锁骨和第一根肋骨活动性差
臂丛伸展时的神经症状
功能障碍与失能睡眠障碍
患侧无法携带公文包、背包、手提箱、或其他重物
无法保持长时间的高举过头的伸手姿势
无法持续进行电脑或办公桌工作、长时间开车
治疗
一般来说神经型胸廓出口综合征首选保守治疗，并且有良好的预后，在病情比较严重，或者经保守治疗3个月后症状仍存在，并且出现肌萎缩或者进一步肌肉功能缺失的患者，应采取手术治疗。
康复训练与物理治疗是保守治疗的主要方式之一，目的是增加胸廓出口处的空间，平衡颈肩部肌肉。
1、停止致病动作，纠正姿势
消除持重或上肢上举等使症状恶化的动作是基础，同时要纠正不良姿势来使肋锁间隙扩大及臂丛神经松弛，例如避免久坐，避免在工作的时候驼背和头前倾，必要的时候还可以通过体态训练来纠正。
2、康复训练
借助墙角拉伸
动作要领：面向墙角，双侧手臂抬起略高于头，双手扶墙壁，身体前倾，感觉肩关节前方有牵拉感，维持姿势不动。注意前倾时保持身体挺直，脚跟不要离地，坚持15-30s，每天3组，每组3次。
脖子伸展
动作要领：
收下巴
动作要领：取坐位，向地笔直地昂起头，保持下颚位置，坚持5秒。
肩关节活动度训练
动作要领：双手置于两侧肩峰部，两臂对称做外展和外旋，20-30次。
除此之外，热疗、水疗、经皮神经电刺激、颈部痛点局封、针灸、按摩等方法对胸廓出口综合征也有改善作用。但是，需要注意的一点是对于症状较为严重者手术治疗为最佳治疗方式。如有不适还应及时就医，以免贻误最佳治疗时机。
在没有任何急性或进行性神经或血管病变的情况下，通常建议对所有类型的TOS进行保守治疗。
管理的主要重点可能包括药物治疗、注射治疗、休息和活动调整，除了物理治疗。物理治疗管理通常包括姿势教育、强化和耐力训练、肩胛骨稳定和手法治疗。
注意事项：肩带运动可能会导致一些静脉或动脉性TOS患者症状恶化，或者可能进展顺利，然后症状恶化。神经或血管症状恶化可能表明轴突破裂或血管受损。将病人转诊给他或她的医生；可能需要手术减压。
患者教育教导患者如何修改或消除刺激性的姿势和活动，以减少对神经及血管的压迫。
神经组织活动性如果神经动力测试为阳性，则使用神经活动术
关节、肌肉和结缔组织的活动性使用徒手和自我牵拉伸技术来处理活动障碍。关节活动受限可能存在于上胸椎、肩胛胸、肩胛肱、胸骨锁骨或第一肋横关节。
姿势成分受损的常见肌肉限制包括但不限于斜角肌、肩胛提肌、胸小肌、胸大肌、肋间前部和枕下肌。
肌肉表现提高姿势肌肉的控制力和耐力。应加强力量的肌肉包括但不限于肩胛内收肌和向上旋转肌、肩外旋肌、颈深屈肌和胸椎伸肌。
呼吸模式和上肋骨抬高如患者倾向于上胸式呼吸模式，则必须调整呼吸，以释放斜角肌张力。
功能独立通过教育提高患者的意识和管理症状的能力。让患者积极参与其计划和干预的各个方面。
胸廓出口综合征的处理及防止复发松解造成卡压的肌肉
患者教育，改善姿势，自主拉伸，提高短缩肌肉的柔韧性
姿势肌的耐力及力量的强化训练
纠正呼吸模式，教导膈式呼吸
所有的疼痛都和神经系统有关，患者疼痛以神经反射疗法治疗效果是明确、立竿见影的。
TOS的治疗应根据潜在的病因来决定。大部分神经型TOS首选保守治疗，并且具有良好的预后。手术减压的适应证存在争议，目前多数学者认为对于有症状的血管型TOS和经保守治疗3个月后症状仍持续存在的神经型TOS，以及出现肌萎缩或者肌肉功能进一步缺失的患者，应采取手术治疗。
保守治疗采用热敷、按摩、强化肩胛提肌、强化胸肌、姿势纠正训练等方法治疗TOS，在此基础上不断创新，治疗模式也从单因素逐渐向多因素转变。最新一代的多因素治疗模式是将TOS患者视为一个整体进行治疗，治疗方法包括健康教育（放松技巧、姿势力学和体重控制），姿势纠正（限制肩部反复活动及超负荷活动），物理治疗（松弛斜角肌，强化肩部后方肌肉降低胸廓出口神经血管的压力）之外，还应注意心理因素和社会因素的重要性。80％的TOS患者在肌肉强化和拉伸训练3个月后疼痛得到缓解，94％的患者在6个月后疼痛得到缓解。与此同时，还可应用非甾体类抗炎镇痛药、肌松药、水疗、经皮神经电刺激、小针刀定点松解、局部药物注射等方法使症状最大化缓解。肉毒杆菌注射可抑制胆碱能神经末梢释放乙酰胆碱，使肌肉松弛性麻痹，达到停止肌肉痉挛的目的。该方法能使69％的神经型TOS患者获得短期的症状改善，甚至对血管型TOS也有一定效果。
手术治疗手术的目的在于解除胸廓出口软组织性或者骨性压迫。对于症状明显或伴有血管相关性并发症的血管型TOS，在减压的基础上往往还需要进行血管重建。近10年来，随着血管介入技术如导管内溶栓、球囊成形、支架植入的不断出现，使得血管型TOS的治疗方法变得相当多样化。但是，无论选择哪种技术，外科手术减压仍是TOS治疗的基础。主要的手术入路有3种：（1）腋路：是目前最常用的手术入路。Orlando等对过去10年内共例经腋路第1肋骨切除的TOS患者进行了回顾性分析，发现95％以上的患者均获得了极佳的手术效果。该入路能充分显露第1肋骨，不容易造成血管神经回缩，并且术后瘢痕利于隐藏，缺点在于对异常纤维束带的暴露和血管重建比较困难，还需警惕医源性臂丛损伤。
（2）锁骨上入路：经锁骨上前斜角肌切除术不断改良，Chwei－Chin等研究了从年至年，30年内共88例经锁骨上入路前斜角肌联合第1肋骨切除手术，总结得出该入路不仅安全有效，术中还能实现病因诊断。与腋路相比，该入路显露更充分，能实现斜角肌、颈肋切除和臂丛神经松解，并且利于血管重建，但可能会造成第一肋骨切除后神经和血管回缩。（3）后路：能良好地暴露臂丛根部结构，利于神经松解，适合于前路术后复发性TOS，但该入路损伤较大，广泛的肌肉剥离可能导致术后肩关节功能障碍和翼状肩。Aghayev等和Crutcher等报道了一种改良小切口后路第1肋骨切除术，相较于传统后路，该术式最大优点在于它只需切断部分斜方肌和小菱形肌就能从后方进入胸廓出口，并且能在切除骨性结构过程中保持神经和血管的完整性。随着微创技术的不断发展，内镜、胸腔镜和机器人手术也被应用于第1肋骨切除。内镜辅助手术具有切口更小、更美观，并发症少，利于术后康复训练等优点。胸腔镜最大优势是术中能清晰识别第1肋骨和重要神经血管结构，不会造成臂丛神经牵拉性损伤，并且容易切除肋骨根部结构，缺点在于从胸腔内切除C7横突和斜角肌会十分困难。机器人手术具有三维成像系统，术中对组织结构显示更立体、清晰，操作更轻柔、精细，但是术者和整个手术团队的学习曲线较长，手术费用也较高。
TOS手术减压的效果根据临床类型不同而不同，但是预后通常良好。Peek等认为手术治疗的长期功能预后满意，90％患者能从手术中获益，并且神经血管严重并发症发生率低。Rinehardt等分析了例经手术治疗的TOS患者，发现臂丛神经损伤率0．3％，大出血发生率1．4％。关于手术时机，一些证据表明早期治疗（＜3个月）相比于延期治疗（＞6个月），其功能恢复要更好。神经型TOS早期手术能减少肌肉萎缩和阻止手部肌肉不可逆性失神经支配，延期手术虽能改善疼痛和感觉障碍，但不能恢复肌肉功能，仅能延缓肌无力和肌萎缩进程。血管型TOS早期手术的长期功能预后要优于保守治疗和延期手术治疗。
总结TOS是指臂丛神经、锁骨下动脉或锁骨下静脉在胸廓出口受到卡压而出现的一些列症状，由于临床表现多样及缺乏确诊性的检查方法，使其诊断仍旧十分困难。完整的病史及全面的体格检查对鉴别TOS和其他类似疾病具有不可或缺的作用，但是单独的查体往往无法判断卡压部位和卡压原因，因此还需结合影像学、电生理学等检查方法。未来的检查方法可以向肢体在激发体位下的胸廓出口影像学成像以及更灵敏的神经传导测量等方向发展。TOS的保守治疗包括健康教育、姿势纠正、物理治疗，还可结合药物治疗和局部封闭治疗。对于一些有症状的血管型TOS和保守治疗失败的神经型TOS，应考虑尽早手术治疗。保守治疗和手术治疗均可获得较好的预后，关于最佳的手术入路目前仍存在争议。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇