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主持嘉宾
隋轶教授
医院
分享嘉宾
姜扬教授
医院
病情简介
患者，女，87岁
主诉：双上肢无力4年，加重1年。
现病史：患者于4年前无明显诱因自觉双上肢逐渐无力，双上肢抬举吃力，进而发现双手不能抬举过头，但尚可持较轻物体，无肢体麻木及下肢活动障碍，无跌倒，无言语笨拙及口角歪斜，1年前，患者自觉双上肢无力持续加重，进而至双上肢仅左手能动，未就医，今日来我院，收入院治疗。病来无发热，无意识障碍，无抽搐发作，无胸闷气短，无腹痛、腹泻。饮食可，睡眠正常，大小便正常。近期体重无明显变化。
既往史
一般健康状况较差。有脑梗塞病史3年，无后遗症。近半年家属发现其记忆力逐渐减退，主要表现为经常遗忘近期发生的事情，经常不认识路，近1个月发现其双上肢远端细颤，否认高血压病史；否认糖尿病病史；否认心脏病病史；否认青光眼病史；否认其他疾病史；否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。无家族遗传病史。
查体
体温36.5℃，脉搏65次/分，血压90/40mmHg，神志清晰，言语流利，查体合作，双眼球各方向运动充分，双瞳孔等大正圆，D=3.0mm，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，双肺听诊呼吸正常，未闻干湿啰音。心率：65次/分，心律齐。四肢肌力：左上肢近端0级，远端肌力3级，右上肢肌力0级，腕部可动，双下肢肌力5级；肌张力正常，双侧第一骨间肌束颤；双上肢肌肉均有不同程度的萎缩，近端为著；双上肢腱反射未引出，双下肢及减反射减弱；咽反射正常，掌颏反射阴性。双侧肢体痛温觉对称存在，双侧巴宾斯基征（L-,R-），双下肢无水肿。
辅助检查
化验回报：血尿常规，生化等指标未见异常，CK：未见异常。
头部MRI未见明显异常。
颈椎MRI检查示：C3-4、C4-5
间盘向后突出，C5-6、C6-7间
盘向后膨出。硬脊膜囊受压，
椎管狭窄。黄韧带局部肥厚。
脊髓内未见异常信号。颈部软
组织未见异常。
肌电图检查发现左胫骨前肌、右胸锁乳突肌、
左小指展肌募集均呈单纯相。结果如下：
EMG：广泛神经源性损害。
NCS：双腓总神经、左正中神经、左尺神经运
动传导潜伏期均延长；双腓总神经、双正中神
经、双尺神经、双肌皮神经、双腋神经运动传
导波幅均降低；右正中神经、双肌皮神经、双
腋神经运动传导速度均减慢；右正中神经（指
I、指III）、右尺神经感觉传导速度均稍减慢
右尺神经感觉传导波幅降低；余未见异常。
F波：右胫神经未见异常。
H反射：右胫神经未引出肯定波形。
文献学习并讨论
肌萎缩侧索硬化症（ALS），也常被称为“渐冻症”，是?种导致肌无力、残疾和最终死亡的持续进展性神经变性疾病。与其他罕见病相比，ALS经常带着?种传奇色彩见诸媒体，全球最著名的理论物理学家之?斯蒂芬·霍金教授就是?位ALS患者。ALS的肌电图表现为?泛神经源性损害，但并非所有表现为广泛神经源性损害者就?定是ALS，对此理解不清容易造成误诊，为患者带来不必要的困扰。
?、ALS诊断标准
?前临床上尚?ALS特异性的?物学标志物，因?诊断主要依靠临床诊断。应?较为?泛的诊断标准是由世界神经病学联盟制订的Awaji-Shima标准，该标准是在年修订的ElEscorial诊断标准基础上提出的；中华医学会年发布的《中国ALS诊断和治疗指南》与Awaji-Shima诊断标准?致相同。这两个诊断标准都将?体分为延髓和脊髓颈段、胸段、腰段4个体区，根据患者存在上运动神经元（UMN）和下运动神经元（LMN）损害的体区数量，将ALS诊断分成临床确诊、临床拟诊和临床可能3个级别（表）。
ALS的诊断标准强调随诊及鉴别诊断的重要性。对于处于疾病早期或症状不典型的病例，随诊发现病变向其他节段进展有助于临床确诊；Awaji-Shima诊断标准把肌电图的下运动神经元损害证据等同于临床下运动神经元损害的证据，这有助于ALS的早期诊断。
近年来，随着越来越多ALS相关致病基因的发现，年，世界神经病学联盟再次修订诊断标准，明确提出，如果基因检测发现ALS相关基因的致病突变，即使患者仅存在1个区域上运动神经元或下运动神经元损害，也可诊断为ALS。ALS的诊断标准正从临床与电?理维度向分??物学维度拓展。
?、“连枷臂”“连枷腿”诊断标准（Neurology72March24,）
?前临床上尚?ALS特异性的?物学标志物，因?诊断主要依靠临床诊断。应?较为?泛的诊断标准是由世界神经病学联盟制订的Awaji-Shima标准，该标准是在年修订的ElEscorial诊断标准基础上提出的；中华医学会年发布的《中国ALS诊断和疗指南》与Awaji-Shima诊断标准?致相同。这两个诊断标准都将?体分为延髓和脊髓颈段、胸段、腰段4个体区，根据患者存在上运动神经元（UMN）和下运动神经元（LMN）损害的体区数量，将ALS诊断分成临床确诊、临床拟诊和临床可能3个级别（表）。
ALS的诊断标准强调随诊及鉴别诊断的重要性。对于处于疾病早期或症状不典型的病例，随诊发现病变向其他节段进展有助于临床确诊；Awaji-Shima诊断标准把肌电图的下运动神经元损害证据等同于临床下运动神经元损害的证据，这有助于ALS的早期诊断。
近年来，随着越来越多ALS相关致病基因的发现，年，世界神经病学联盟再次修订诊断标准，明确提出，如果基因检测发现ALS相关
基因的致病突变，即使患者仅存在1个区域上运动神经元或下运动神经元损害，也可诊断为ALS。ALS的诊断标准正从临床与电生理维度向分子生物学维度拓展。
?、“连枷臂”“连枷腿”诊断标准（Neurology72March24,）
FAS和FLS的诊断流程［1］
FAS和FAL的判断标准：首先FAS和FAL患者均先要满?确诊或很可能级别的ALS诊断。然后按照国际大规模研究资料的操作方法进行判断。
FAS的诊断要点：临床上显著的上肢下运动神经元体征，这种体征符合进行性发展的趋势，并且以上肢近端的肌无力和肌肉萎缩为特征；在病程中允许出现上肢的病理反射或深反射活跃，但不能有上肢的肌张力增高或者肌阵挛；在上肢下运动神经元体征出现12个月以内不能出现临床上明显的下肢或者球部的下运动神经元体征；仅有上肢远端的无力或肌萎缩而不具备上肢近端受累的病例不能诊断为FAS。FLS的诊断要点：临床上显著的下肢下运动神经元体征，这种体征有进行性发展的趋势，
并以下肢远端的肌无力和肌肉萎缩为特征；在病程中允许出现下肢的病理反射或深反射活跃，但不能有下肢的肌张力增高或者肌阵挛；在下肢下运动神经元体征出现12个月以内不能出现临床上明显的上肢或者球部的下运动神经元体征；仅有下肢近端的无力或肌萎缩而不具备下肢远端受累的病例不能诊断为FLS。
［1］DepartmentofNeurology，PekingUniversityThirdHospital，Beijing，China
［2］WijesekeraLC，MathersS，TalmanP，etal.NaturalhistoryandclinicalfeaturesoftheflailarmandflaillegALSvariants［J］.Neurology，，
72（6）：
-
讨论
不像下运动神经元损害的体征，可以通过肌电图很明确的检查出来。上运动神经元的体征很难被可靠的检查手段证实，大部分是通过有经验的临床医师查体得出的结论。因此随着时间推移，有些患者的上运动神经元体征出现以后，诊断也从PMA（progressivemuscularatrophy）变成了ALS。神经病学研究已经通过?检证实了ALS、PMA和PLS是独立的病征。然而，区别所谓的典型的ALS和主要以下运动神经元损害为表现的ALS是?常重要的。因为，如果是疾病在4年里以下运动神经元损害为主要表现的患者预后更好，但是前提是要注意排除ALS类似的疾病。e.g在没有球部症状的情况下，PLS和hereditaryspasticparesis（遗传性痉挛性麻痹）也很难区分。
再次询问病史+查体
1.病史?少4年。
2.?UMN！！！
确定诊断
ProgressiveMuscularAtrophy(PMA)
神经病学诊断和临床实际诊断国内国外都很混乱
LancetNeurol;15:–94（PersonalView）
小结
ALS的诊断主要依靠临床诊断，并结合电生理、影像学等必要辅助检查，肌电图表现为广泛神经源性损害虽是ALS的诊断标准之一，但却可见于多种疾病，因此必须做好鉴别诊断。
这个病例我们最初认为就是flailarm，让我们一起再复习一下flailarm的相关知识点。
连枷臂综合征（flailarmsyndrome，FAS）为肌萎缩侧索硬化的临床变异型，约占运动神经元病的5％。FAS的典型表现为进行性近端为主的双上肢无力和萎缩。没有或仅有其他节段轻度受累的表现，球部和下肢没有明显的功能受累。由于三角肌、冈上下肌、胸锁乳突肌、小圆肌以及手部肌肉萎缩，出现双上肢肩部下沉以及旋前的特殊姿势，又称为“桶人综合征”。FAS下运动神经元体征均较突出，早期上运动神经元体征不明显，晚期可出现上运动神经元损害的表现，少数运动神经元病例可合并认知功能障碍。
额颞叶痴呆合并MND是一种进行性神经系统变性疾病，病因至今尚不清楚。首发症状可为痴呆，表现为肆意行为，性格改变，但也有为神经症状或者两者同时发生的。从出现痴呆症状到神经症状的时间多在1年内。痴呆的症状为记忆、人格、情感及认知机能等的障碍，其他一些精神症状包括记忆力下降、精神异常、自发言语减少，这些认知功能损害主要是双侧额叶功能异常引起的。影像学可见大脑额叶及额颞叶为主的轻到中度的萎缩。
此病需与平山病（Hirayama病）、脊髓型颈椎病、多灶性运动神经病等相鉴别，平山病多发生在青年男性，不对称的上肢远端起病，颈椎MRI可见颈部生理曲度消失、非对称性萎缩，而屈颈位可见硬膜囊后壁前移、颈髓下段硬膜外强化信号及硬膜外后侧血管流空信号。脊髓型颈椎病可通过颈椎MＲI与其鉴别。多灶性运动神经病被认为是自身免疫相关的周围神经病，多为非对称肢体无力，肌电图可见常见受压部位之外发生的运动传导阻滞，且免疫球蛋白治疗有效。
该患者肌电图上下肢多个神经支配区存在非常明显的轴索损伤，肌皮神经腋神经运动神经传导速度明显减慢，虽然上肢近端受累严重，需排除CIDP及副肿瘤等所致的周围神经病变。
目前资料尚不全面，缺乏脑脊液、风湿、肿瘤系列等化验结果，肺CT，全腹CT等辅助检查结果。
患者依从性差，很遗憾未能完成。
1、连枷臂综合征（FAS）和连枷腿综合征（FLS）如何诊断
FAS和FLS的诊断主要基于患者的临床表现，目前多采用年Wijesekera提出的诊断标准
主要标准
连枷臂综合征
双上肢下运动神经元损害，主要表现为近端无力和萎缩，症状进行性发展；
病程中可以出现上肢的病理性反射阳性（如Hoffmann征）；
症状局限在上肢持续12个月以上
连枷腿综合征
双下肢下运动神经元损害，主要表现为远端无力和萎缩，症状进行性发展；
病程中可以出现下肢的病理性反射阳性（如Babinski征）；
症状局限在下肢持续12个月以上
排除标准
连枷臂综合征发病12个月内出现下肢和球部肌肉明显无力和萎缩；上肢肌张力增高；表现为双上肢远端无力或萎缩而近端不受累
连枷腿综合征发病12个月内出现上肢、球部肌肉和呼吸肌明显无力和萎缩；
下肢肌张力增高或出现阵挛；表现为双下肢近端无力或萎缩而远端不受累
2、连枷臂综合征和连枷腿综合征有上运动神经元损害
FAS和FLS主要表现为局限于上肢或者下肢的下运动神经元损害，但在病程中可以出现Hoffmann征、Babinski征等病理反射。研究发现即便是不存在锥体束征的的FAS和FLS患者，神经电生理的表现也与经典的ALS相似，如皮质和周围兴奋性增高，或者MEP的中枢运动传导时间延长；病理上可见到典型的上运动神经元受累的病理特征，如脊髓胸段和腰段的皮质脊髓侧束有髓纤维的广泛脱失。
3、连枷臂综合征和上肢起病的ALS临床上的区别
FAS和上肢起病的ALS临床上存在一些差异：FAS患者肌无力和萎缩主要位于上肢近端，而上肢起病的ALS患者肌无力以上肢远端为主；上肢起病的ALS患者肌束颤动明显较FAS患者更常见；FAS病理征少见而ALS多见；FAS患者自发病到第二个体区出现功能障碍的时间要明显比上肢起病的ALS长（平均分别为34.3个月和12.3个月）。
此外，神经电生理研究还发现FAS患者不存在ALS患者典型的分裂手现象（split-handphenomenon）。分裂手现象是指患者拇短展肌和第一骨间背侧肌更早出现肌萎缩无力且受累程度更重，而小指展肌相对保留，在神经电生理上表现为拇短展肌/小指展肌CMAP波幅比和第一骨间肌/小指展肌CMAP波幅比明显降低。然而，需要指出，少数FAS在病程中也可出现病理反射，而且近2/3FAS患者在出现第二个体区的功能障碍前肌电图即可出现第二个、第三个体区的神经源性损害，因此，临床上FAS和上肢起病的ALS单次就诊也很难完全区分开来。
4、连枷臂综合征的鉴别诊断包括
虽然FAS的典型表现为双上肢近端对称性无力、萎缩，但一项对42例FAS患者的研究发现仅25%患者起病时表现为双侧对称性无力、萎缩，而75%患者起病时仅表现为单侧上肢无力、萎缩，仅24%患者起病时表现为单纯近端无力或萎缩，而40%患者以单纯远端无力，36%患者以远端近端同时无力起病，由于在疾病的早期症状多数不典型，误诊率可以高达55%。连枷臂综合征的鉴别诊断包括平山病、脊髓性肌萎缩症、多灶性运动神经病、遗传性运动神经病、CIDP纯运动型、HIV相关神经病、面肩肱型肌营养不良、颈椎病、双侧皮质分水岭梗死，和脊髓梗死等。
5、连枷臂综合征和连枷腿综合征的预后
总体而言，连枷臂综合征和连枷腿综合征的预后要明显好于经典型ALS。国外一项对例FAS和75例FLS的研究发现FLS和FAS的中数生存期（分别为69个月和61个月）明显比上肢起病和延髓起病的ALS患者（分别是34个月和27个月）长，这四种临床表型的5年生存率分别为63.9%、52%、20%和9.3%。国内樊东升教授对例FAS的研究发现FAS的中数生存期（97个月）明显比肢体起病和延髓起病的ALS患者（分别是72个月和48个月）长，三种临床表型的5年生存率分别为58%、49%和37%。
参考文献
1.WijesekeraLC,MathersS,TalmanP,GaltreyC,ParkinsonMH,GanesalingamJ,etal.NaturalhistoryandclinicalfeaturesoftheflailarmandflaillegALSvariants.Neurology.;72:-94.
2.ChenL,ZhangB,ChenR,TangL,LiuR,YangY,etal.NaturalhistoryandclinicalfeaturesofsporadicamyotrophiclateralsclerosisinChina.JNeurolNeurosurgPsychiatry.;86:-81.
3.HubersA,HildebrandtV,PetriS,KolleweK,HermannA,StorchA,etal.Clinicalfeaturesanddifferentialdiagnosisofflailarmsyndrome.JNeurol.;:-5.
4.JawdatO,StatlandJM,BarohnRJ,KatzJS,DimachkieMM.AmyotrophicLateralSclerosisRegionalVariants(BrachialAmyotrophicDiplegia,LegAmyotrophicDiplegia,andIsolatedBulbarAmyotrophicLateralSclerosis).Neurologicclinics.;33:-85.
5.YoonBN,ChoiSH,RhaJH,KangSY,LeeKW,SungJJ.ComparisonbetweenFlailArmSyndromeandUpperLimbOnsetAmyotrophicLateralSclerosis:ClinicalFeaturesandElectromyographicFindings.Experimentalneurobiology.;23:-7.
6.YangH,LiuM,LiX,CuiB,FangJ,CuiL.NeurophysiologicalDifferencesbetweenFlailArmSyndromeandAmyotrophicLateralSclerosis.PLoSOne.;10:e.
7.神经科的那些病例：连枷臂综合征-06-:35来源：神经科的那些事作者：邹漳钰丁香园
隋轶教授总结
这个病例我们最初认为就是flailarm,在李添翼医生和文献的帮助下，诊断为PMA。其实这个病例讨论到现在我觉得我们的目的基本达到了
1.复习了该类疾病尤其是lowermotorneuronsyndrome的鉴别诊断
2.复习了相关疾病的肌电生理
3.认识国际目前对该类疾病认识的有限性。
这个病例我们大科讨论过，最后借用我们翟蕴新主任的PPT做以总结，其中的两张slides体现了该类疾病相对独特的诊断思路该病例我们在实际工作中还有诸多不完善的地方，比如没有及时完善认知量表评定等，感谢诸位的包容和指导
病例分析及讨论
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