患者男，38岁，货车司机，因“进行性四肢乏力伴肌萎缩五年余”于年7月16日入院。患者五年前出现右下肢乏力，表现为踩刹车时力弱，无肢体麻木及疼痛，无腰痛，无肉跳，医院就诊时发现右侧小腿肌肉萎缩，诊断“腰椎病”，予营养神经等药物治疗症状未见好转。三年前患者出现左下肢无力，行走时左下肢拖拽，易绊倒，有时伴双下肢麻木及肉跳，无饮水呛咳及吞咽困难，医院仍按“腰椎病”治疗，症状无好转，两年前患者自觉左手不灵活，系扣子困难，并发现虎口处肌肉萎缩，症状逐渐加重，半年前自觉右手不灵活，医院就诊，查颈椎、腰椎MRI示：颈椎退变，颈椎盘变性，C5-T1椎间盘轻度突出，腰椎退变，L3-L5椎间盘变性伴突出。查肌电图示：多灶性运动神经损害伴传导阻滞，血清肌酸激酶：U/L，腰穿检查未见异常，抗核抗体系列及ANCA均未见异常，肿瘤标志物未见异常，叶酸、维生素B12检查未见异常，诊断“运动神经元病”，未予特殊治疗，医院查血清抗GM1(IgM，IgG)抗体，血清抗GQ1b(IgM，IgG)抗体均未见异常；复查肌电图示：多数单神经损害，累及部分运动神经，髓鞘损害伴轴索改变，MMN可考虑，门诊考虑：多灶性运动神经病，建议丙种球蛋白治疗，患者拒绝，后给予“美卓乐8mgqd”治疗五周，病情无好转，遂来我院就诊。病程中患者饮食睡眠正常，大小便正常，近期体重无明显增减。五年前有“痛风”病史，自行饮食控制；否认“糖尿病、高血压病”病史。无家族遗传病史。
入院查体：神志清，精神可，言语流利，计算力、记忆力、定向力检查未见异常。颅神经检查未见异常。双侧胫前肌、左手第一骨间肌肌肉萎缩，左手骨间肌力弱，夹指试验阳性，右手肌力正常，双上肢近端肌力5级。双足背屈肌肌力2级、跖屈肌肌力4级，双下肢近端肌力5级。双上下肢肌张力正常。双肱二头肌、肱三头肌反射及桡骨骨膜反射（+），基本对称。双侧膝反射、踝反射均未引出。双侧巴氏征（-）。四肢针刺觉及音叉震动觉未见异常。双侧指鼻试验、跟-膝-胫试验阴性。脑膜刺激征阴性。双侧直腿抬高试验阴性。心肺腹检查未见异常。
辅助检查：复查肌酸激酶U/L。神经电生理学：NCV：左侧正中神经末端潜伏期延长，F波出现率低；右侧正中神经传导速度减慢，CMAP波幅降低，F波出现率低，潜伏期延长；左侧尺神经末端潜伏期延长，F波潜伏期延长；右侧尺神经F波未引出；双侧胫后神经CMAP波幅降低，近端刺激出现波形离散伴波幅降低；左侧腓总神经CMAP波幅降低；所检感觉神经传导速度及SNAP波幅正常；EMG：双侧胫前肌、右侧腓肠肌可见纤颤、正锐波，时限增宽，波幅增高；上下肢周围神经损害（运动纤维，脱髓鞘合并轴索损害，不对称）。肌肉活检(右侧腓肠肌)细胞分子病理报告示：神经源性合并肌源性损害（部分病理图片见图1、2）；肌纤维直径范围在5至微米。可见部分变性和少量坏死肌纤维，未见再生肌纤维。可见许多小角化肌纤维、核聚集、小群萎缩、肌纤维分裂及中心核现象。结缔组织显著增生。NADH脱氢酶可见肌纤维肌原纤维网紊乱。琥珀酸脱氢酶染色可见大量肌纤维中活性局限性减低或缺失。细胞色素C氧化酶活性减低或缺失。单磷酸腺苷脱氨酶活性正常。腺苷三磷酸环化酶反应任意视野下均可见两型肌纤维。萎缩及变性肌纤维酸性磷酸酶活性增高。肌纤维糖原成分降低，脂肪成分中度增高，部分肌纤维脂肪变。抗dystrophin-N、-C、-R；肌聚糖蛋白-α、-β、-γ、-δ，dysferlin单克隆抗体免疫组织化学染色，所有肌纤维中以上蛋白均正常表达。基因检测检查结果：围绕脊髓性肌萎缩(SMA)的致病基因SMN1检测，未见外显子7和8的纯合性缺失突变和拷贝异常；围绕脊髓延髓肌肉萎缩症(SBMA)的致病基因AR基因（CAG）检测，重复数为18，未见异常扩增。最终诊断考虑：MMN，患者拒绝丙种球蛋白治疗，住院期间予以改善循环、营养神经等对症支持治疗后，症状未见好转。
讨论：该病例特点：患者中年男性，起病隐匿；主要表现为缓慢进展的局限性不对称性肢体无力，双侧尺神经、胫神经和腓神经运动支配区受累，持续时间五年余，受累肢体无痛性痉挛和肌束震颤，无球部受累，无客观的麻木等感觉障碍；神经系统查体示受累肢体的腱反射减弱或消失，未见上运动神经元体征；神经电生理学检查示双侧胫后神经和左侧尺神经确定的传导阻滞，右侧正中神经可疑的传导阻滞，所检神经感觉传导正常。根据美国电诊断协会（AAEM）对传导阻滞的诊断标准[2]、年欧洲神经病学联盟（EFNS）和国际周围神经病学会（PNS）对于MMN的诊治指南[3]，该患者符合MMN的诊断标准。
分析该病例的诊治过程，我们需要总结的经验教训有：①患者MRI证实有颈椎病和腰椎病，但未累及脊髓，不能解释其肢体乏力伴萎缩。②需要与进行性肌萎缩（progressivemuscularatrophy,PMA)鉴别，PMA是少见的运动神经元病(MND)的一种亚型，为脊髓前角细胞变性病变，约90%的患者首先侵犯颈膨大，少数从腰膨大开始；临床上仅出现下运动神经元受损症状及体征，肌无力呈脊髓节段性分布，不伴感觉障碍。PMA和MMN在肌电图上均可有广泛的失神经电位表现，但区别在于MMN可有明显的传导阻滞。③需要与脊髓延髓肌肉萎缩症（spinalbulbarmuscularatrophy,SBMA）鉴别，SBMA又称为肯尼迪病，是一种成年发病的X连锁隐性遗传性神经肌肉疾病，一般仅男性受累，该病进展缓慢，主要累及脑干和脊髓下运动神经元，临床表现为肢体近端肌肉和延髓支配肌肉的萎缩、无力和束颤，可伴有不完全性雄激素不敏感综合征、感觉神经和内分泌系统受累及的临床表现；电生理以广泛的慢性神经源性损害为主，多伴感觉和运动神经传导异常；基因诊断为金标准[3][4]。该例患者无痛性痉挛、震颤，无延髓部肌肉萎缩，无乳房发育等雄激素功能低下症状；肌电图未见感觉系统受累，基因检测未见异常。④与成年型脊髓性肌萎缩症(spinalmuscularatrophy,SMA)鉴别：SMA为常染色体隐性遗传病，选择性累及下运动神经元，以脊髓前角细胞为主；其中成年型发病和进展隐袭，主要表现为慢性进行性肢体近端肌无力、肌萎缩和肌束震颤，致病基因多为SMN基因。该例患者表现为远端肢体无力和萎缩，围绕该病的致病基因检测未见异常。⑤该病例我们已排除SBMA、SMA，但仍需跟踪目前致病基因的进展。图1肌肉组织HE染色（HEx）可见部分变性和少量坏死肌纤维，未见再生肌纤维；许多小角化肌纤维、核聚集、小群萎缩、肌纤维分裂及中心核现象，结缔组织显著增生图2肌肉组织琥珀酸脱氢酶染色（sdhx）可见大量肌纤维中活性局限性减低或缺失该例患者神经电生理学检查提示确定的神经源性损害、波形离散、不对称性脱髓鞘改变及部分神经传导阻滞；但肌肉活检提示明显的肌源性与神经源性损害并存。肌肉活检结果与临床表现、电生理学不一致可能的原因为：①目前多认为MMN是自身免疫介导的周围神经病，该患者病程长，长期的免疫紊乱引起的慢性肌肉损害不能排除。②对于MMN的发病机制及病理生理认识还不全面，虽部分患者可有抗神经节苷脂GM1抗体滴度增高，但也有不少病例抗体水平正常，这提示不伴有抗体增高的MMN可能存在其他潜在的病理生理学机制；该患者神经髓鞘蛋白抗体无异常，其他病因及发病机制引起的神经源性损害合并肌源性改变不排除。③肌活检示肌肉损害较重，但该患者双下肢肌力可，行走等日常生活未明显受累；最后诊断仍应结合临床表现及其他实验室检查结果，毕竟取材和方法学等方面存在限制。目前文献上关于MMN患者肌活检的资料较少，该病例中矛盾产生的具体原因还有待进一步探究。
MMN是可治疗的周围神经病，早发现、早诊断和早治疗是影响该病预后的重要因素，对于临床上怀疑MMN的患者可尽早予以试验性免疫球蛋白治疗，避免患者病情加重。
参考文献：[1]VictoriaHLawson.Multifocalmotorneuropathy:areviewofpathogenesis,diagnosis,andtreatment[J].NeuropsychiatricDiseaseandTreatment.,10:-.[2]RichardK,OlneyMD,RichardA.Consensuscriteriaforthediagnosisofmultifocalmotorneuropathy[J].MuscleandNerve.:(1):-[3]JointTaskForceoftheEFNSandthePNS.EuropeanFederationofNeurologicalSocieties/PeripheralNerveSocietyguidelineonmanagementofmultifocalmotorneuropathy.ReportofajointtaskforceoftheEuropeanFederationofNeurologicalSocietiesandthePeripheralNerveSociety--firstrevision[J].JPeripherNervSyst.,15（4）:-.[4]梁惠玉，谢惠芳，颜振兴.肯尼迪病一例报告并文献复习[J].中华神经医学杂志.,11（2）:.[5]江子扬，曹绪维.肯尼迪病的研究进展.癫痫与神经电生理学[J].,24（2）:-.本病例报告系医院神经内科原创，如需转载，请注明出处及作者。?............................团队医师名片张志珺，留英归国博士、主任医师、教授（国家二级）、博士生导师、国家杰出青年科学基金获得者、东南大学特聘教授、江苏省优秀医学重点人才；现任医院神经内科科主任、医学院神经精神病学系主任、东南大学神经精神医学研究所所长、神经内科疑难杂症诊疗中心学术带头人；现任中国神经科学学会全国理事，国家自然科学基金委重大专项顾问组成员等等；先后主持国家级和省部级科研项目20余项。研究团队至今共发表文章余篇，其中SCI收录论著余篇；出版专著10部；先后荣获中华医学科技一等奖、教育部自然科学一等奖、江苏省科学技术一等奖等多项部委省级奖项。30年来，她坚持不懈工作在临床第一线，医德高尚，医术娴熟，临床经验丰富，熟练掌握神经系统常见病、多发病诊治（如脑血管病、脱髓鞘疾病、癫痫、帕金森病、痴呆、中枢神经系统感染等），以及危重症抢救和疑难杂症诊断；同时擅长抑郁、焦虑、强迫症和躯体化形式障碍等精神心理障碍诊治。多次被评为江苏省老百姓最信任爱戴的医生。专家门诊时间：每周二，全天郭怡菁，科主任助理，神经内科疑难杂病中心主任，副主任医师。医学博士，博士生导师。江苏省医学重点人才。从事神经内科临床、教学及科研工作20年。对脑血管病（中风）、颅内感染及其危重症、并发症的急救与防治有着丰富的经验，亦擅长于头痛、眩晕、晕厥等临床常见的神经系统症状的鉴别诊断及治疗。医院神经内科疑难杂病中心的工作。专家门诊时间：每周四，下午普通门诊时间：每周二，全天袁宝玉，神经病学在读博士，主治医师，讲师。作为神经内科医师已经10年，全面掌握了神经科的基础理论和专业技能，对神经系统的各种疾病诊断与治疗具有较丰富的经验。年10月至年4医院学习，已熟练掌握肌电图（EMG）、诱发电位（EP）技术，并结合临床实际，在江苏省内率先开展了单纤维肌电图（sfEMG）、皮肤交感反应（SSR）、瞬目反射（BR）、运动诱发试验（ET）等新技术，对神经肌肉疾病的诊断已达到国际先进水平。擅长运动神经元病、重症肌无力及遗传性运动感觉性周围神经病的诊断及治疗，对神经系统疑难杂症的诊治亦颇有心得。门诊时间：每周四，上午肌电图检查预约：每周一至周五全天（外地患者可电话预约）联系人：董煌、沈刚（门诊）；袁宝玉（病房）联系-（门诊）；-（病房）检查地点：医技楼（6号楼）五楼脑电图室新大楼20楼西神经内科二病区肌电图室吴迪，内科学博士，住院医师。熟练掌握神经科常见病、多发病规范化诊治和抢救，擅长周围神经肌肉疾病的诊治。曾至河北医院神经肌肉病科进修，师从本领域知名专家学习周围神经肌肉疾病临床病理诊治知识和骨骼肌、周围神经活检技术，熟练掌握多种神经肌肉疾病诊断方法，并学习先进治疗理念。钱方媛，临床医学硕士，住院医师。熟练掌握神经科常见病、多发病的规范化诊治及抢救，主要擅长周围神经、肌肉疾病的诊断与治疗。曾至河北医院神经肌肉病科进修学习骨骼肌、周围神经活检技术及神经肌肉疾病临床病理诊断方面的知识，医院参加全国肌肉病理培训班学习，并顺利结业，同时与相关单位建立了长期的远程会诊关系。开展工作以来，已明确诊断多种神经肌肉疾病，包括杜兴型肌营养不良症、贝克型肌营养不良症、肢带型肌营养不良症、面肩肱型肌营养不良症、脂质沉积性肌病、多发性肌炎、皮肌炎、类固醇肌病、线粒体脑肌病、进行性脊肌萎缩症、肌萎缩侧索硬化症等，并对该类患者进行正确的对症、对因治疗，为众多肌无力、肌萎缩、肌肉痉挛、肌张力障碍、肌痛的患者明确诊断、早期治疗带来了希望的曙光。肌活检预约方式：活检时间：每周二、周三、周四，上午-，-联系人：钱方媛（M：），郭玉冬（）检查地点：新大楼20楼西神经内科二病区肌肉活检室张金华，临床医学硕士，住院医师。熟练掌握神经内科常见病、多发病的规范化诊治流程。医院进修学习肌电图半年，能够熟练进行肌电图检查操作并分析结果，应用于临床，积极将所学的技能应用于临床，为周围神经病、肌肉病、运动神经元病等神经肌肉病的诊断提供有力的电生理依据。主要擅长于周围神经病及脑血管病的诊治。?...医院神经内科...如何