双下肢活动不利伴二便困难2月余。后路胸椎管内血肿清除+重建内固定术后。
2.查体：上肢感觉、肌力、肌张力正常，双下肢肌力0级，双侧T5以下感觉减退，骶部感觉消失，肛门外括约肌自主收缩消失。双侧下肢肢体改良Ashworth量表评定：下肢伸肌张力0级，下肢屈髋肌张力0级。巴氏征阴性，Chaddock征阴性，Barthel指数：10分，极严重功能缺陷。ASIA分级A级，感觉平面：左侧T5，右侧T5。运动平面：左侧T5，右侧T5。VAS评分6分。
3.辅助检查：尿常规：白细胞3+。尿微生物培养：大肠埃希菌（2+）。药敏试验：呋喃妥因（S），环丙沙星（R）。胸腰椎MRI：胸6-胸8椎体金属物内固定术后改变。泌尿系B超（入院）：右肾肾盂少量积水；膀胱泥沙样结石。临床诊断（1）胸脊髓损伤（胸椎6～8血肿清除术后）截瘫，ASIA分级：A级，感觉平面：左侧T5，右侧T5；神经源性膀胱，神经源性肠道。
（2）尿路感染，膀胱结石。
鉴别诊断（1）急性脊髓炎：可见于任何年龄，以青壮年多见，发病前1～2周常有感染或预防接种史，急性起病，迅速出现病损平面以下的肢体瘫痪、传导性感觉障碍和尿便障碍为特征的脊髓横贯性损害表现，脑脊液检查可正常，MRI显示病变部位脊髓增粗，髓内多发片状或较弥散的T2高信号，强度不均，通常局限于一个节段，多节段或多灶融合相对少见。本病例病史及影像检查不符，可排除。
（2）脊柱结核：可引起椎体骨质破坏和塌陷压迫脊髓出现急性横贯性损害，脊柱结核常有低热、纳差、消瘦、萎靡乏力等全身中毒症状和其他结核病灶病变，脊柱X线可见椎体破坏、椎间隙变窄和椎旁脓肿阴影等。本病例无低热、纳差、消瘦等表现，影像学检查亦不支持，故排除。
康复目标和计划（1）近期目标：维持肢体关节活动度，促进肌肉力量恢复，防止肌肉萎缩。
（2）远期目标：改善肢体运动功能，改善膀胱和肠道功能，提高日常生活能力。
（3）康复计划：空气压力波治疗预防水肿及静脉血栓形成；关节松动训练提高肢体关节活动度；电动站立床预防体位性低血压；运动疗法提高四肢肌力；针灸及红外线促进肢体血液循环。膀胱和肠道管理。
处理方案及依据（1）促进神经修复：予鼠神经生长因子、神经节苷脂等药物，改善脊髓损伤节段的代谢，促进神经的修复；高压氧治疗促进神经功能的恢复。
（2）改善排尿功能：患者夹闭导尿管时膀胱偶有胀感，复查腹部+泌尿系B超未见结石，尿常规无明显异常。予拔除导尿管，改为间歇导尿。口服哈乐（盐酸坦索罗辛缓释胶囊）、嗅吡斯的明改善排尿功能。
（3）综合康复治疗：防治并发症（下肢深静脉血栓、肌肉萎缩、关节活动度降低、坠积性肺炎、体位性低血压等）。
（4）加强护理：患者长期卧床，大便不能控制，且双下肢肌力0级，无法床上自主翻身，是褥疮的高危人群，应定期给患者翻身拍背。
脊髓损伤的康复治疗（1）脊髓损伤的早期康复治疗：早期康复是指损伤开始到脊柱可负重为止，其基本目的就是促进骨折愈合，恢复脊柱的连续性和稳定性，恢复或至少保持现有的神经功能。主要包括：①保持正确体位；②呼吸系统练习；③被动运动；④康复护理；⑤个人卫生；⑥药物治疗。
（2）脊髓损伤恢复期的康复治疗，主要包括：①肌力训练；②肌肉牵张训练；③功能性训练；④转移训练；⑤站立及步态训练；⑥轮椅训练；⑦作业疗法；⑧功能性电刺激（FES）；⑨物理治疗；⑩心理治疗。
脊髓损伤的康复评定(ASIA分级)脊髓损伤分类目前普遍采用美国脊髓损伤学会分级法（ASIA）,该分级包括双侧上下肢共20块关键肌肌力、双侧共28对皮区关键点（轻触觉和针刺觉）。需要补充检查的是本体觉，平衡觉评定
本期编辑：Alice
本文来源：华山医学康复科
投稿请发送到邮箱：tougao
kangfuhui.