图1：就诊当日患者的舌苔
诊断：阳痿（下焦湿热）。处理：中药3付，每天1付，具体处方如下。黄柏，枸杞子，知母，覆盆子，金樱子，泽泻，车前子，桑螵蛸，五味子。嘱咐患者自煎药物方法：首先用清水淘洗全部药物一次，去掉药物上的尘埃。其次用溶积毫升左右的自带加热装置的陶瓷罐，盛装药物，加水毫升，浸泡30分钟，然后加热煮沸，煮沸后调小火保持沸腾5分钟，待药液自然冷却时倒出药液。再次加水毫升，直接加热，沸腾后调小火继续煎煮，保持沸腾30分钟，倒出药液。最后将两次煎煮所得药液混合，分为3份，早中晚饭后1小时各服1份，口服。（二）案例2。1、基本情况。患者某男，46岁，农民，已婚，体型适中。挂号V.2、诊疗情况。主诉：阳痿1年。就诊情况：自诉性欲明显减退，精液少，舌质淡红，舌体胖大，边有齿痕，苔薄白，脉濡。有“痛风”史。诊断：虚劳（肾阳虚）。处理：中药5付，每天1付，自煎，口服。具体处方如下。怀牛膝，生地，熟地，山药，枸杞子，山茱萸，茯苓，泽泻，五味子。（三）案例3。1、基本情况。患者某男，56岁，农民，已婚，体型偏瘦。挂号T.2、诊疗情况。主诉：房事举而不坚，射精快3年。就诊情况：自诉3年来房事无能，举而不坚，很快射精。诊断：阳痿。处理：中药5付，隔日1付，自煎，口服。具体处方如下。怀牛膝，枸杞子，黄柏，生地，车前子，肉桂。二、体会。（一）案例分析。1、治疗预期。案例1主要病机特点是湿热，故重用黄柏、枸杞子同为君药，清理下焦湿热、滋补肾阴；以覆盆子、金樱子、五味子、桑螵蛸等固摄肾精为臣药；佐以知母协助黄柏；而泽泻、车前子用于引经报使。整个治疗意图是迅速恢复性交能力。案例2主要病机特点是肾阳虚，故重用怀牛膝补肝肾之阴并活血而引血下行畅通渠道作为君药；用二地、枸杞子养阴滋阴作为臣药；以山药、山茱萸、五味子收敛固摄作为佐药；用茯苓、泽泻作为先后天之本的引归。整个治疗意图是迅速恢复性交能力。案例3主要病机特点是年老体衰，正如《黄帝内经●素问●上古天真论》所述：男子“七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。”整个治疗意图不是迅速恢复性交能力，而是从根本上缓图一定程度上恢复性交能力，故用怀牛膝补肝肾，引血下行为君药；枸杞子、生地养阴滋阴为臣药；佐黄柏以制温性药偏多，佐肉桂以微微生火以阴中求阳；车前子引经报使。同时，治疗剂量也安排为缓图。由此可以看出，面对同属于阳痿，临证需要有整体观念，需要三因制宜而有所侧重。2、临证排除。先圣说：食、色，性矣。后贤说：做爱的好处多：运动瘦身，获得亲密感，以及促内分泌平衡而减压、助眠、美容等等。老百姓说：鸾凤和鸣。所以，性生活是正常生活的组成部分。只是，性交的完成需要男女双方心理与行为的调适和配合，正如现代版《诗经》——流行歌曲所谓：投入的爱一次，忘了自己。只有双方都全身心地投入，才有可能双方的激情发生高潮碰撞，让性生活给人带来欢悦、带来和谐。从很大程度上说，男女双方心理、所处小环境等等综合形成的氛围将影响性交的有效进行。如果一方或双方顾虑重重，担心性传播疾病，担心怀孕，担心中途被打扰等等，或者一方或双方各怀算计，甚至于把性生活视为疏通水道之类的又脏又累的体力活，一双或双方不敢不愿不屑全身心地投入，锣齐鼓不齐，则性交质量受到影响，阳具出现心因性问题在所难免的。所以，临证时当先排除心理影响因素，小环境影响因素等等，诊治时也不宜草率用药，更不宜盲目企图依赖用药解决一切阳痿问题。（二）阳痿定义。1、权威的定义版本。阳痿病名的定义有下列几个影响比较大的版本。《中药新药治疗阳痿的新药研究指导原则》中对阳痿的定义为：“青壮年男子性交时，由于阴茎不能有效地勃起，而至性交机会的75%以上不能有效地进行，即可诊断为阳痿”。中华人名共和国国家标准《中医临床诊疗术语●疾病部分》将阳痿定义为：“因命门火衰，肝肾亏虚，或因惊恐、抑郁等所致，以阴茎萎软，或举而不坚，不能插入阴道进行性交为主要表现的痿病类疾病”。中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》中定义为：“阳痿指阴茎不能勃起，或勃而不坚，影响正常性生活的男子性功能减退症。”而统编本科教材1将阳痿定义为“青壮年男子，由于虚损、惊恐或湿热等原因，致使宗筋弛纵，引起阴茎萎软不举，或临房而不坚的病症。”2、案例与定义的符合性。分析3个病例，诊断为阳痿是符合的。对于其病机，案例1基本病机为下焦湿热，比较符合统编本科教材1将阳痿定义为“青壮年男子，湿热等原因，致使宗筋弛纵，引起阴茎萎软不举，或临房而不坚的病症。”案例2基本病机为性生活过度消耗，比较符合《中药新药治疗阳痿的新药研究指导原则》中对阳痿的定义为：“青壮年男子性交时，由于阴茎不能有效地勃起，而至性交机会的75%以上不能有效地进行”。案例3基本病机为年老体衰，比较符合中华人名共和国国家标准《中医临床诊疗术语●疾病部分》将阳痿定义为：“因命门火衰所致，以阴茎萎软，或举而不坚，不能插入阴道进行性交为主要表现的痿病类疾病”。笔者认为，原则、标准、教材等三个比较权威的定义尚且互不涵盖，说明对于阳痿的病机归纳，尚需要同仁间充分沟通，然后统一意见，有效规范和指导临床实践。李柳骥2报导明代以前称呼较为混乱，常常同一本书中多种名称混用，最早见于明代周之干《慎斋遗书●阳痿》中明确名定阳痿，李柳骥认为应该涵盖“痿而不举”、“举而不坚”、“坚而不久”等三重含义。笔者赞同应该涵盖“痿而不举”、“举而不坚”。但是，对于“坚而不久”中的久，多久算久呢？不同的人敏感性不同而快慢有异，同一个人也因时因地因人有别，这是性交常态。“坚而不久”可能给一些男士造成心理压力，给一些家庭埋下不和谐音符，给一些江湖卖药者制造出理论依据。所以，笔者认为“坚而不久”不便评定，值得商榷。参考文献
1.王永炎、李明富、戴锡孟。中医内科学。上海：上海科学技术出版社，；.
2.李柳骥，严季澜。阳痿病名源流与定义探讨。北京中医药，；30（8）-.
*作者单位：遵义医药高等专科学校（医院）。
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