伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急①，反与桂枝汤欲攻其表，此误也。得之便厥②，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其陽；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语③者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。①挛（luán）急：伸展不利。②厥：手足发冷。③谵（zhān）语：神昏妄言，也就是说胡话。伤寒病，出现脉涪自汗出、小便频数、心烦、轻微怕冷、两小腿肚拘急疼痛、难以屈伸症状的是太陽中风兼陽虚陰亏症，治当扶陽解表，反而单用桂枝汤来解表，这是错误的治法。服药后就出现了四肢冰冷，咽喉干燥、烦躁不安、呕吐等症，是误治导致陰陽两虚。治疗应该先给予甘草干姜汤，使陽气来复，若服了甘草干姜汤后四肢厥冷转愈而见两腿温暖的，说明陽气已复。然后，再给予芍药甘草汤来复陰，陰液恢复，病人两小腿肚拘急疼痛即可解除，两腿即可自由伸展。若误汗伤津，致肠胃燥实而气机不调和，有谵言妄语等症出现的，可以少量调胃承气汤治疗。若反复发汗，再加上用烧针强迫发汗，汗多亡陽，导致少陰陽衰的，应当用四逆汤主治。本条讲伤寒陰陽两虚症，误用桂枝汤而致病变加重的救误方法，以及可能发生的其他两种变症和治法。甘草干姜汤方甘草四两（炙）、干姜二两炮。右二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。芍药甘草汤方白芍药、甘草各四两（炙）。右二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。调胃承气汤方大黄四两，去皮。用陈米酒洗甘草二两，炙芒硝半升。以上三味药，用水三升，先加入大黄、甘草，煎煮成一升，去掉药渣，再加入芒硝，然后放在火上稍煮至开即成，每次温服少量。四逆汤方甘草二两，炙干姜一两半，附子一枚，用生的，去皮，破成八片。以上三味药，用水三升，煎煮成一升二合，去掉药渣，分两次温服。身体强壮的人可以用大的附子一枚，干姜三两。问曰：证象陽旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫①拘急而谵语。师曰：至夜半手足当温，两脚当伸。后如师言，何以知此？答曰：寸口脉浮而大，浮则为风，大则为虚，风则生微热，虚则两胫挛，病证象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡陽故也。厥逆咽中干，烦躁，陽明内结，谵语烦乱，更饮甘草干姜汤；夜半陽气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸；以承气汤微溏，则止其谵语，故知病可愈。①胫（jìnɡ）：小腿，从膝盖到脚跟的一段。问：病人的症状像桂枝汤症，按照桂枝汤症的治法进行治疗，结果反而病情加剧，出现四肢冰冷、咽喉干燥、两小腿肌肉拘急疼痛，甚至出现谵语等症，老师预测到了病人半夜手足应当温暖，两腿应当舒展，病情后来的发展果然如老师说的那样，这是怎么知道的呢？老师答：病人寸口脉搏浮而大，浮是感受风邪，大是虚的表现，感受风邪就会产生轻微发热，正气虚弱就会出现两小腿肌肉拘挛疼痛。虽然症状很像桂枝汤症，其实不是桂枝汤症，而是太陽中风兼陰陽两虚症。因此，在治疗上必须用桂枝汤加附子以温经发汗。但是医生却反而单用桂枝汤发汗，导致汗出亡陽，并兼陰液亏虚，从而有四肢冰冷、咽喉干燥、烦躁等症状出现。治疗先给予甘草干姜汤，服药后陽气于半夜恢复，两腿就由厥冷转温暖，而两小腿肌肉拘挛疼痛尚未解除，于是再给予芍药甘草汤，服药后，陰液得复，两脚则可自由伸展了。若误汗伤陰，导致陽明燥屎内结，就会出现谵语、心中烦乱不安等症，应当用承气汤攻下里实，服药后大便微见溏泻的，为燥屎得去，谵语等症则会停止，疾病即可痊愈。本条讲以问答方式研讨上条症治的机制。陽旦汤是桂枝汤的别名。此条文字比较费解，既说附子温经，又说亡陽故也，显然于理难通；再则把陽明内结、谵语烦乱和厥逆咽中干、烦躁连在一起，既是陽虚，又是热盛，怎么会同时出现，更是于理不合，无怪引起后世注家的分歧意见。凡药则酸敛，苦泄，甘缓，辛散，咸软。要之，药多禁忌，贵在配伍。酸：五味子：敛肺止咳酸枣仁：敛心安神山茱萸：敛精止遗乌梅：安蛔苦：1.苦寒泄热：柴胡：泄胆热黄芩：清心火，泄脾热黄连：清心火，泄胃热黄柏：清心火，退黄栀子：泄心火茵陈：退黄芍药：泄热养营竹叶：清心除烦牡丹：清虚热白头翁：除下重2.破结除满大黄：泻下通便，活血化瘀枳实：破气散结厚朴：降逆除满杏仁：降逆平喘桃仁：活血化瘀射干：除上气葶苈子：泄肺热，除肺痈皂荚：化痰芫花：逐水（《本经》作辛，为是）大戟：逐水大戟为较常用中药，《神农本草经》列为下品。大戟来源有数种，目前市场上应用较广的品种，为茜草科植物红芽大戟，其次是豆科植物草大戟。这两种京津地区习用。此外还有部分地区习用大戟科植物京大戟。①红芽大戟别名：红大戟、大吉。来源：为茜草科多年生草本植物红芽大戟的干燥根。均为野生。产地：主产于广东、广西、云南、贵州、福建等省。性状鉴别：大戟呈纺锤形，多弯曲不直。长约3～8厘米，直径约4～8毫米，表面棕褐色，粗糙，具多数不规则的纵皱，质较坚硬。断面红褐色不平坦，显放射状纹理。气无、味甘、微辛。以根条肥壮色棕红、质坚实，无须根者为佳。主要成分：含游离蒽醌类0.56%及结合性蒽醌类0.25%。药理作用：与芫花相同，有峻泻和利尿作用，但效力比芫花弱，毒性也比芫略小。炮制：醋制、切片。性味：苦、寒。归经：入肺、脾、肾经。功能：攻积逐水、解毒。主治：水肿胀满、痰饮积聚，痈肿疮毒。临床应用：1、用于治疗胸、腹积水。适应症和用法与芫花相同。常与甘遂、芫花同用，如控涎丹，用于胸积水较轻者，有胁肋部隐痛，舌苔粘腻，呼吸迫促。用大戟时同样须注意：1、体虚者不要用，前人的经验是“弱者服之，或至吐血”；2、孕妇忌用；3、要照顾脾胃，用红枣和蜜糖缓和其对肠胃的刺激性。2、外用治疮毒，要配山慈姑等清热解毒药，如紫金锭（成药）。用量：多人丸散，每次0.9～1.2g，煎剂1.5～3g。处方举例：控诞丹（三因方）：大戟、甘遂、白芥子等分，研末，装入胶囊，第一天服1.5g，以后每天加0.3g，渐加至3g，用大枣5～10枚煎汤，清晨空腹送服，共用5～6天，治胸腔积液。②草大戟来源：为豆科植物胡枝子属多年生灌木美丽胡枝子和大叶胡枝子的干燥根皮，野生。产地：主产于江南各省。秦岭以南均有分布。性状鉴别：根皮长形，两边多向内卷，呈筒状或劈裂的半筒状。长约10～50厘米，宽约0.5～1.5厘米，厚约1～3毫米。栓皮棕黑色，显粗糙，内皮层棕红色，质柔韧，纤维性极强。气无味、淡微涩。以条长、色棕红、质柔韧为佳。炮制：醋制、切咀。功能：大戟只供外用作洗药。主治：关节肿痛。③京大戟来源：为大戟科多年生草本植物大戟的干燥根，野生。别名：将军草、膨胀草、腹水草、龙虎草（江苏）、草大戟（山西）。产地：全国各地均有分布。性状鉴别：根呈圆柱形，有分枝，长约15～20厘米，直径约1.5～3厘米，表面灰棕色，粗糙有纵皱纹及横生皮孔。顶端多膨大，其上有许多凹窝（茎痕）。质坚硬。折断面纤维性。类白色至灰棕色。气无、味苦涩。以根条均匀，质嫩无须根者为佳。炮制：同红芽大戟。效用：同红芽大戟。注：1、按京大戟为大戟科植物大戟的根与历代本草所载之品相符。但不知始于何时被茜草科植物红芽大戟所取代。据《中药志》第一册第41页大戟成分项下记载京大戟甙及橡胶样物质。红芽大戟含有游离蒽醌类0.56%；含结合性蒽醌类0.25%。经尝试京戟苦涩。红芽大戟甘而微辛。两者在成分和性味上均有显著的不同。但一般医药书籍对两者的性味功能主治均作相同的记载。但京大戟长于逐水，红芽大戟长于治疮，应根据其成分、性味，分别使用，不应混淆。京大戟有毒，茜草科植物一般不含有毒成分，红芽大戟是否有毒？外用草大戟是否有毒？应否醋制？应予研究，以便在使用时及饮片加工炮制过程中改进。2、除上述情况外，还有少数地区习用的大戟，如新疆地产地销的准噶尔大戟。江苏省徐州地区产地销的芫花根。以及主产于内蒙古、河北、云南、贵州等地，而在陕西（安康）、湖南、湖北、江西、云南等地习用的瑞香科狼毒、药品名棉大戟。以上数种大戟的疗效不同，尤其是瑞香科狼毒，李时珍云：“其根皮柔韧如绵，甚竣峻利，弱者服之至吐血，不可不知。故使用时宜注意。”3、本药反甘草。赞赏用于古籍传播，请支持????
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