一、概述
进行性肌营养不良是一组遗传性肌肉变性疾病。临床以缓慢进行性加重的对称性肌无力和肌萎缩为特征,可累及肢体和头面部肌肉,少数可累及心肌,无感觉障碍。根据遗传方式、发病年龄、萎缩肌肉的分布、有无肌肉假性肥大、病程及预后,可分为不同的临床类型。大多有家族史。
二、分类
1.假肥大型肌营养不良症包括以下3种：
(1)Duchenne型肌营养不良症(DMD)
(2)Becker型肌营养不良症(BMD)
(3)面肩肱型肌营养不良症(FSHD)
2.肢带型肌营养不良症(LGMD)
3.Emery-Dreifass肌营养不良症(EDMD)
4.先天性肌营养不良症(CMD)
5.眼咽型肌营养不良症(OPMD)
6.眼型肌营养不良症
7.远端型肌营养不良症
上述分类中,DMD最常见,其次为BMD、FSHD、LGMD。
三、病因
各种类型均是一种独立的遗传病。
1.DMD和BMDDMD因基因缺失或突变,导致肌细胞内抗肌萎缩蛋白缺失,肌膜不稳定,肌细胞坏死和功能缺失而发病。同时DMD患者大脑神经元突触区抗肌萎缩蛋白缺乏,从而导致智力发育迟滞。Becker型肌营养不良临床表现与DMD类似,但发病年龄较晚,病情呈良性发展。
2.FSHD呈染色体显性遗传,病情进展缓慢,以选择性侵犯面肌、肩带肌和上臂肌为特征。该病临床表型变化范围极大,病情严重情况不一,且有时伴随神经性耳聋和视网膜毛细血管扩张,但患者智力方面没有障碍。FSHD具有极大的遗传异质性。
3.LGMD主要与一大组肌膜蛋白和近膜蛋白的缺陷有关。肢带型肌营养不良(LGMD)分为常染色体显性(LGMD1)和隐性(LCMD2)两种遗传方式,遗传异质性强。LGMD的共同特点是肩带肌和(或)盆带肌无力,发病年龄越晚病情越可能良性。
4.OPMD常染色体显性遗传,发病年龄晚,临床以进行性加重的睑下垂、吞咽困难和四肢无力为特征,病情进行性加重,男女均可发病,一般不影响寿命。
5.EDMD主要是性连锁隐性遗传,少数可为常染色体显性或隐性遗传,分别称为EDMD1、EDMD2和EDMD3型。
四、辅助检查
1.血清酶学检测
2.EMG
3.基因检查
4.肌肉活检
5.其他检查X线片、ECG、心超、CT、MR等。
BMD、DMD应做智力检测。
五、临床表现
1.假肥大型由于抗肌萎缩蛋白(Dys)的空间结构变化和功能丧失的程度不同,又分为两种类型:
(1)假肥大型肌营养不良症:即Duchenne型肌营养不良症(DMD),又称杜兴肌营养不良症,是最常见的Ⅹ性连锁隐性遗传性肌病,女性为基因携带者,所生男孩约50%发病,女孩患病者罕见;有些携带者可有肢体无力、腓肠肌肥大、血清CK增高等临床表现。患儿多呈明显家族性,另有1/3患儿由新的基因突变所致。患儿均为男性,多在3~5岁发病。临床起病隐匿,开始症状多为行走慢,不能正常跑步,容易跌倒;肌无力自躯干和四肢近端开始缓慢进展,下肢重于上肢;骨盆带肌肉无力,肌张力减低,由于髂腰肌和股四头肌无力,登楼及蹲位站立困难,进而腰椎前凸;ower征阳性;因骨盆带肌无力而行走时向两侧摇摆,呈现鸭步;肩胛带肌,上臂肌往往同时受累,程度较轻翼状肩胛;四肢近端肌萎缩明显,90%患儿双侧腓肠肌假性肥大,也可见于臂肌、三角肌、冈下肌等。可伴心肌损害、心律不齐;1/3伴智能障碍;一般无消化道症状,少见的并发症为急性胃扩张;可见轻度面肌无力,发音、吞咽、眼肌运动、括约肌不受累。脚尖走路且跟腱挛缩,9~12岁患儿不能行走,20~30岁因呼吸感染和心衰死亡。本型的病情是PMD中最严重的,其严重程度与患儿家族中遗传代数成反比,即家族中受累代数越多,病情越轻,最重的是散发病例,预后不良。
(2)Becker型肌营养不良症(BMD):发病年龄较晚(常在12岁以后),病情进展慢(病程可达25年以上,20岁以后仍能行走);多不伴有心肌受累或仅轻度受累,预后较好,又称良性型。
2.面肩肱型肌营养不良(FSHD)是最常见的常染色体显性遗传的肌病,有极少数散发。发病年龄自儿童期至中年不等,以青春期为多,儿童偶见,男女均可罹患;早期症状为面部表情肌无力和萎缩如眼睑闭合无力,吹哨、鼓腮困难;“斧头脸”,侵犯面肌出现特殊的肌病面容;并可逐渐侵犯肩胛带、三角肌、肱二头肌、肱三头肌和胸大肌的上半部,偶可见三角肌和腓肠肌的假性肥大;肩胛肌受累可出现翼状肩胛;口轮匝肌假性肥大可使口唇显得增厚而微噘,下肢胫前肌、腓骨肌也常受累而表现远端无力;可伴视网膜病变、神经性耳聋,一般无心肌损害、无智力障碍。病情可缓慢进展累及全身,一般不影响正常寿命,少数患者因病情严重而需坐轮椅。
3.肢带型肌营养不良症(LGMD)常染色体显性遗传或隐性遗传,以隐性遗传多见。儿童、青少年或成人期发病,多在10~20岁,男女均可患病;首发症状常为骨盆带肌肉萎缩,腰椎前凸,上楼困难,步态呈鸭步,下肢近端无力,上楼及从坐位站起困难;膝腱反射较踝反射消失早;以后肩胛带肌肉受累萎缩,抬臂困难,出现翼状肩胛;头面部肌肉一般不受累,有时可伴腓肠肌假性肥大;病情进展缓慢,平均于发病后,20年左右丧失行动能力;
4.眼咽型肌营养不良症(OPMD)常染色体显性遗传,少数散发。青年和成年发病,多在45岁以后;首发症状为对称性上睑下垂,眼球活动障碍,逐步出现面肌、眼肌无力和萎缩、吞咽困难、发音不清、近端肢体无力。CK正常或轻度升高。
5.Emery-Dreifass肌营养不良症(EDMD)X性连锁隐性遗传,5~15岁缓慢起病。早期肘部屈曲挛缩,跟腱缩短,颈部前屈受限,脊柱强直而弯腰转身困难,受累肌群为肱二头肌、肱三头肌、腓骨肌、胫前肌。逐渐发展至骨盆带肌和下肢近端肌肉。腓肠肌无假性肥大,智力正常。心脏受损明显,常因心脏病死亡。
6.其他类型：
(1)眼肌型肌营养不良症(Klh-Nevin型):慢性进行性核性眼肌麻痹,染色体显性遗传,较为罕见,于青壮年起病。首发症状:双眼睑下垂,伴头后仰,额肌收缩,病变主要侵犯眼外肌,易误诊为重症肌无力。但无肢体肌肉萎缩,无腱反射消失。
(2)远端型肌营养不良症(Gower型)较少见。通常10~60岁之间起病,自肢端开始,主要影响手部和小腿肌肉,伸肌受累明显,无感觉和自主神经障碍。
(3)先天性肌营养不良症:出生时或婴儿期起病。全身严重肌无力,肌张力下降,骨关节挛缩。分3个亚型:Fukuyama型,Merosin型,肌肉-眼-脑异常型。
六、治疗及康复
1.迄今为止尚无特效治疗一般支持疗法为主。避免过劳,防止继发感染。
2.药物治疗包括以下几个方面:
(1)ATP、肌苷、肌生注射液、甘氨酸、核苷酸、苯丙酸诺龙及中药。
(2)别嘌呤醇:可能由于防止一种供肌肉收缩的高能化合物分解而缓解病情的进展,WBC则停用。
(3)长期服用小量泼尼松对延缓病情进展有一定效果,应注意副作用。
3.基因治疗目前正在研究中。
4.细胞治疗包括干细胞及成肌细胞移植。在动物实验中显示出一些有希望的结果,可能为肌营养不良症的细胞治疗提供新的思路。
5.综合治疗及康复适当锻炼,合理营养采取物理治疗和矫形治疗以纠正骨关节畸形,防治关节挛缩,对尽可能长时间地保持运动功能具有重要作用。加强呼吸锻炼,改善呼吸功能和心脏功能,对防治呼吸和心力衰竭,较长时间维持生命有一定意义。进行心理治疗,进行日常生活能力训练,使患者和家庭保持积极的态度也非常重要。
七、预后及预防
1.预后DMD多在20岁前死于呼衰或心衰,预后不良的包括LGMD2C、2D、2E、2F,先天性肌营养不良症;FSHD、BMD眼型、眼咽型、远端型肌营养不良症,预后良好。
2.预防措施做好遗传咨询是预防本病的重要措施。进行性肌营养不良症目前尚无特效的治疗方法,因此,早期检出基因携带者,对其婚配、孕育进行指导,对胎儿进行产前诊断非常重要。
[1]李晓捷,实用儿童康复医学[M],人民卫生出版社,.2
[2]陈金亮，王殿华，进行性肌营养不良[M],人民军医出版社,.5
作者\童银编辑\杨归华童银
(儿童康复治疗师)
医院儿童康复中心PT治疗师，毕业于湖南中医药大学，擅长脑瘫儿童的评估与治疗、高危儿的早期干预，曾参加国际“痉挛痛”课题研究，从事儿童康复治疗工作7年。
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