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作者：.MichaelD.Stubblefield,aKathrynH.Schmitz,bandKirstenK.Nessc
文献来源：SeminOncol40:-ElsevierInc.Allrightsreserved.
在美国有超过万的癌症幸存者。其中多达20%的儿童和53%的成年发病癌症幸存者是由于癌症或其治疗而在身体功能方面存在问题。这些问题可能在癌症治疗期间或治疗后不久出现，也可能会出现疾病缓解后几天，几个月或几年。不幸的是,在当今的医疗保健系统中，癌症幸存者并不容易或系统地获得康复服务。但是至少在较大的综合癌症中心设置中,癌症幸存者可以获得恢复或改善早期功能，以及防止丧失或最小化迟发性器官系统功能障碍影响的康复服务。该报告描述了身体机能,详细介绍了癌症康复的发展,并确定了可能从康复服务中受益的癌症幸存者。此外,还查证了康复干预和预防功能丧失的具体方法的证据。最后,我们总结了用于测量身体机能的机制,强调需要进行更多的研究来支持癌症幸存者的康复服务。
身体功能和癌症
身体功能是用来描述在上下文中疾病或痛病的功能缺失术语。一个人的能力是指身体的各个部分或整个身体充分参与日常生活。世界卫生组织概况了三个领域的功能:在身体或器官系统的层面,人的层面和社会层面(图1)。由于急性或慢性疾病,这些领域中的问题分别被称为残疾,限制和参与限制。疾病对这些结构的影响,以及两者的影响,分可变的(影响健康行为如吸烟)和不可改变的因素,主相关因素(遗传学)决定了一个人是否会在他们的典型环境中出现残疾。对于癌症患者或已经存活的患者,癌症或其治疗(例如化疗引起的周围神经病变(CIPN)或手术相关的淋巴水肿的器官特异性损伤限制了他们进行常规活动的身体能力、如步行或举起一个沉重的物体,并限制参与社区的能力(从停车场或地铁站走到办公室)或家中(卸载洗碗机,携带婴儿或幼儿)环境。
近20%的儿童和53%的成年癌症幸存者报告身体表现受限,与肌肉骨骼,心肺,皮肤,神经系统或内分泌系统的结构或功能受损有关。幸运的是,癌症患者或癌症幸存者以及器官系统损害或身体表现受限的患者可以从康复干预中获益,如果能完全康复应恢复其功能,如果不能完全康复,应教导他们补偿功能丧失或适应环境。此外,所有的癌症患者,由于卧床休息,化疗和放疗对心脏和骨骼肌的影响4-11不仅可以从旨在促进健康生活方式的措施中受益,如避免使用烟草和健康饮食,而且还有助于有意识地加强和调节运动以改善肌肉骨骼功能,健身和整体健康状况,并防止与卧床休息相关的后遗症和/或采取久坐的生活方式。12但是,即使是在今天的医疗保健服务系统中，专门为癌症患者和幸存者提供的康复服务并不总是可用的，且他们也不易获得。13
癌症康复的演变
癌症康复是迅速增长的医学分科，涉及恢复和维持癌症患者和幸存者的最高水平的功能，独立性和生活质量。14对癌症康复服务的需求不断增长,反映了癌症幸存者的增长,年达到万。15相比之下，同年有万新癌症病例和,癌症死亡病例。15到年,美国癌症幸存者的数量估计会增加到万。15
癌症康复的根源可以追溯到年，J.HerbertDietzo成功将癌症康复项目医院。年，国家癌症法案资助了癌症研究中心和示范项目,评估并解决了康复需求,从而改善了获得癌症康复服务的机会。17-31到20世纪80年代初,美国至少有36个癌症康复项目存在。医院为基础的多学科,并且可以被纳入康复服务部门或肿瘤部门。这些癌症康复计划中只有33%由康复医学医师领导。其余的由肿瘤科医生或专职医疗保健医师领导。17
年医学研究所的报告“从癌症患者到癌症幸存者:帮助提高人们对癌症及其治疗的医疗,功能和社会心理的认识,确定幸存者应该期望的医疗保健质量,以及确定了帮助他们实现最佳护理的策略。22该报告还讨论了康复服务在帮助癌症幸存者“恢复和改善他们由疾病及其治疗造成的身体，心理，以及职业功能的局限性”。在美国，该报告讨论了限制癌症实施的若干挑战康复计划。例如,该报告引用了一个论点,认为癌症患者与其他康复患者(如中风患者)相比所面临的缺陷的复杂性和渐进性是计划发展缓慢的原因。23这个论点似乎有效性有限,因为许多有成功计划的康复组(即运动神经元疾病,高级小肺疾病)也具有复杂和渐进的症状，他们也取得了成功。
该报告还指出了更大的障碍是有组织的癌症康复计划和从业者的相对稀缺性，报告发表时,现有的几医院的物理医疗和康复项目或大型癌症中心进行。22在过去的30年中,从大型专科癌症中心转移到小的社区医师康复诊所,癌症护理的提供发生了重大转变，这一转变自年以来一直在加速。癌症护理的变化是由于早期发现,较少的根治性手术,更多联合治疗和辅助治疗。这些进步的总和是癌症患者要么需要更短的住院时间,要么根本不需要住院联系在一起。13患者有更多居家治疗的机会。
癌症治疗方法的这种演变导致了癌症康复服务可以往更好的方式发展。由于癌症康复的住院变化，大多数病人不会出现病态和急性症状，因此延长逗留时间不再是必要的。此外，由于报销水平下降以及更严格的收治和支付指导方针更加严格,导致癌症患者的急诊康复工作越来越困难。24，25就在几年前,这些人中的许多人都被认为是适合强化住院康复服务的人选。现在急性住院病人的住院时间相对较短,而且问题重点突出,以实现明确的功能目标。
无法满足急性住院病人和康复严格要求的病人通常会出院到亚急性康复机构,这些机构一般安置在有限的康复服务的熟练护理机构内。这些设施提供的物理和作业治疗干预水平也非常适合患者的耐受性,但远低于急性康复设施的水平。例如,在亚急性期治疗的患者每天只能接受1小时的治疗,而如果接受急性康复治疗他们每天将接受3小时的治疗。患者在亚急性环境中接受的治疗量可能增加也可能不增加，因为患者的耐受性和对额外治疗服务的需求增加。根据可用的患者和家庭资源以及保险范围,也可以提供家庭服务,如家访护士或物理治疗以及职业治疗。
虽然绝大多数癌症幸存者不需要住院康复服务,但大多数康复服务还是需要某种类型的康复需求。由癌症及其治疗或其他共病症导致的神经肌肉,肌肉骨骼或功能缺陷适用于门诊康复服务以恢复和维持功能和生活质量。理想的康复治疗不仅需要医生,还需要所有类型的临床医生。最有效的癌症康复医生的临床技能组合包括诊断和治疗能力,例如在癌症背景中的放射学研究的解释中进行癌症特异性电诊断评估,执行专门的肉毒杆菌毒素注射等。相同地,最有效的癌症特异性物理职业治疗师通常具有渐进的经验,并可提供先进的肌筋膜技术,淋巴水肿管理，神经介入和运动处方方面进行广泛的治疗服务。所有这些技能组合可能不被一位临床医生拥有,但可以由合作治疗患者的团队共同完成。
尽管一些癌症康复计划在其服务范围内可能是全面的,但其他许多计划仍在努力构建健全有效的计划。例如,年，在国家癌症研究所(NCI)指定综合癌症中心示范的一项关于70%的患者接受淋巴水肿治疗项目调查中，但是他们没有全面报道癌症康复计划。25仅为癌症患者面临的一种功能性并发症提供服务,即淋巴水肿但缺乏综合性治疗服务。由此产生的大量其他痛苦和功能限制性疾病化疗,放疗,手术和其他治疗也应该得到解决。全面的癌康复计划不仅需要淋巴水肿计划,还要具有癌症康复专业知识的专业物理医师以及具有丰富临床经验,培训和技能的物理和作业治疗师,以满足癌症幸存者复杂多样的需求。此外,综合性项目还需要基础设施和与其他各种服务的密切工作关系。如主要的肿瘤服务(医疗,手术,放疗)精神病学社会工作,言语和吞咽,神经病学,假肢和矫形器,整形外科和神经外科等等。
图2。
该放化疗反应的患者出现硬皮病的皮肤变化很明显，有毛细血管扩张的萎缩斑块和侵蚀区与上覆的外壳。所有主要的关节，包括手指、手肘、肩膀、臀部、膝盖、脚踝和脚趾深部硬皮病的变化。
受益于康复服务的幸存者
癌症幸存者的需求范围沿着从未受损(例如容易切除而无残留疾病的甲状腺癌）到严重受损的放化疗反应的患者(具有衰弱性挛缩)的连续体存在(图2)。康复服务水平，时间和努力尽可能恢复到最高水平的功能和病人生活质量取决于他们的受损程度。而患者的受损程度取决于多种因素,如恶性肿瘤的类型,和位置以及优化治疗结果所需的治疗方法。例如,常用于治疗乳腺癌的神经毒性化疗紫杉醇的剂量从mg/m2至mg/m2(每3周服用一次，每次输注3小时）的变化,导致3级(定义为感觉改变或感觉异常干扰日常生活[ADL])的发病率分别从4%(定义为致残)感觉神经病的发病率从2%-12%增加到22%-33%。27对于幸存者的功能结果也至关重要的是患者特定因素，例如他们的年龄,医疗合并症(即椎管狭窄糖尿病,心脏疾病等)以及治疗毒性的特定倾向。27，28
几乎所有患有癌症或癌症治疗的疼痛或功能问题的患者都应该考虑进行康复服务。这包括癌症连续期所有阶段的患者,包括最近被诊断为正开始接受治疗的患者，以及那些被认为已经治愈的患者。具有活动性(包括转移性)疾病的患者即使在生命即将结束时，也可能从康复中获益。当然,某些类型的锻炼,是存在禁忌症的。例如，对于即将发生病理性骨折的患者，负重限制是常见的,急性血栓栓塞患者需要行动限制措施，贫血患者需要小频率预防措施。29尽管对这些预防措施的深入了解对于癌症幸存者安全有效的康复至关重要,但对每种可能的预防措施的详细讨论超出了本报告的范围。
康复方法
取决于他们在癌症位置,患者将有不同的康复需求。预测癌症幸存者的康复需求可能具有挑战性，因为他们可能会迅速改变。对于他或她的恶性肿瘤接受潜在治愈性治疗的患者,即使没有治疗,也可能随着时间的推移改善治疗的副反应。即使功能下降不可避免的,接受姑息治疗的患者也可以从康复服务中受益,以保持功能或帮助适应环境。许多患者患有广泛的转移性疾病还能生活多年,并且会因熟练的康复工作而大大受益。面对动态诊断和功能挑战，由经常改变化疗,激素疗法和放射疗法的系列构成,进行性疾病可能是康复临床医师面临的最大挑战之一。同样具有挑战性的是帮助幸存者治愈他们的疾病，从而控制治疗的持续副作用影响。对于某些人群，如用高剂量辐射治疗的霍奇金淋巴瘤(HL)或头颈部癌症(HNC)患者,治疗的效果可能对功能和生活质量产生严重的进阶的不利影响(图3),28
图3
霍奇金淋巴瘤幸存者。该患者于年接受放射治疗,他有明显的神经肌肉功能障碍,包括双侧上下肢无力和颈部伸肌无力。幸存者的虚弱可能是由辐射损伤脊髓,神经根,神经丛,放疗场内的周围神经或放射区内的肌肉,或这些结构的任何组合造成的。他的步态严重受损,他必须使用脚踝矫形器和辅助装置进行步行。他的日常生活活动也受到损害。注意颈胸椎旁肌肉以及冈上肌和冈下肌的萎缩。延长的肩胛骨是由于菱形肌肉萎缩和无力。年进行的分期剖腹手术和脾切除术后出现剖腹手术疤痕,以及多次重复手术治疗粘连。他的下胸肌相对保留,因为它们在放化疗期间被肺屏蔽。这会产生肌肉不平衡的效果,因为它们会对抗较弱和更萎缩的肩袖和胸廓后方肌群。
癌症幸存者个体化的康复需求可能需要来自多种类型提供者的服务。“癌症妇女康复的前瞻性监测模型”最新补充说明了这一点。这个补充包含的文章介绍了关于术后和重建后问题,乳房手术后上肢发病率等前瞻性护理处置,与癌症相关的疲劳,心脏功能下降,体重管理,骨骼健康和关节痛以及功能。30这些障碍的最佳功能恢复需要多学科的团队方法。例如,就CIPN而言,根据病人面临的具体问题,康复小组可能会涉及到主要肿瘤学家,护士,护士康复医学专家,神经科医生,物理治疗师,职业治疗师等。专业的临床评估,电诊断、药物和疼痛管理技能可能是提供最佳临床结果所必需的,但这些可能不是单一临床医生提供的。任何提供功能缺陷的癌症幸存者的服务提供者都应该采取一种积极的心态,在这种心态下,他们可以迅速地获得其他临床医生的补充技能帮助。
康复干预
鉴于疾病和治疗对许多常见癌症的影响可能导致幸存者的各种身体健康问题,美国各地只有一定数量的大型癌症中心拥有专门用的康复的特定资源,而护理的协调对于癌症患者来说是复杂的,康复护理必须以最好的证据支持和推动干预措施。最近的文献为癌症患者和幸存者的康复护理提供了一些基础。新出现的证据包括支持整个癌症统一体的康复的研究,通常用于身体功能个体问题的传统干预。旨在恢复或改善功能丧失,特殊设计预防的干预措施,以预防原发疾病和治疗暴露随着年龄增长而处于不利身体健康风险之中的幸存者中潜在的癌症和治疗相关迟发效应。有些药物和其他医疗干预可用于其中一些问题；然而，在这里我们呼和浩特白癜风专科医院有什么方法治白癜风