病案首页怎么填
第八话
从低风险死亡病例看
围手术期死亡患者的主诊选择
(上)
国家卫健委印发的《医院评审标准（年版）》中明确给出了低风险病种目录，即个以ICD类目划分的病种，要求医疗机构高度重视临床医疗质量与安全管理，避免低风险死亡的发生。在过去的推文中我们曾就发生频次较高的低风险死亡病种进行过分析，发现在医疗过程得当的情况下，未能正确选择主要诊断往往是出现低风险死亡病例的原因。
这一次，我们聚焦到更加复杂的围手术期死亡患者，再次审视归入低风险死亡病种的“冤案”，并分别从病案首页和医保结算清单的角度进行主诊选择的剖析。
病例摘要
术后急性呼吸衰竭
患者49岁，因“脊柱后凸40余年，间歇性呼吸困难加重5年”为寻求手术治疗入院，既往有“慢性阻塞性肺病急性加重2型呼吸衰竭”病史，于呼吸内科行对症治疗无明显改善。入院后完善术前检查，肺通气功能示极重度混合性通气功能障碍，脊柱和肺CT示脊柱后凸畸形，高疑脊柱结核修复期表现，胸背部肌肉萎缩，慢性支气管炎、肺气肿、肺不张。告知患者及家属手术风险，行脊柱后凸矫形术，术后转ICU观察。术后第一天上午尝试脱呼吸机，脱机半小时血氧饱和度维持在96%左右，转鼻导管给氧，下午查血气示pCO.8mmHg，患者未诉特殊不适，低流量给氧、纠酸。术后第二天患者诉心慌胸闷，查血气pCO.7mmHg，呼吸内科与ICU会诊均建议无创呼吸机辅助通气，患者及家属拒绝。次日凌晨患者突发呼吸心跳骤停，意识丧失、瞳孔散大，紧急施行心肺复苏、气管插管辅助呼吸等系列抢救措施，2小时后患者仍无自主呼吸，家属放弃抢救，患者全心停搏死亡。
原始主要诊断
临床诊断：结核性后凸畸形
编码结果：A18.+M49.0*结核性脊柱后凸
归入低风险死亡病例的原因：“A18其他器官的结核”在个低风险病种中
问
结核性脊柱后凸是患者的入院目的，也与主要手术相对应，因患者合并严重基础疾病故将手术进行了院内重大、致残手术备案，怎么编码出来就成低风险了？
从官方发布的主要诊断选择原则出发来分析吧~
答
《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》
第十二条：住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：
（一）手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断
（二）非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第十条选择主要诊断。
第十条：主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。
分析：
患者术后出现了比脊柱后凸更为严重的疾病：急性2型呼吸衰竭，但是不能认为并发症是由于手术直接导致的。因为该病例术前即有COPD、混合性通气功能障碍、慢性呼吸衰竭等严重呼吸系统疾患，虽然手术解除了脊柱后凸对呼吸系统造成压迫这个主要病因，但患者术前已经存在肺器质性病变，且长期肺部挤压可能造成呼吸肌萎缩，因而术后出现急性呼吸衰竭不单纯是手术所致，与呼吸系统基础疾病不无关系。
再来看看美国医疗保健研究和质量机构(AHRQ)发布的患者安全指标中对术后呼吸衰竭的界定：指标11(PSI11)即为术后呼吸衰竭，其排除标准十分详细，其中就包括同时存在呼吸系统疾患。
因此，根据上述主诊选择原则，我们认为本次住院对患者健康危害最大的是急性呼吸衰竭，由于患者入院前即有慢性呼吸衰竭，因而临床主要诊断应为“慢性呼吸衰竭急性加重”，编码至“J96.急性呼吸衰竭”。“J96呼吸衰竭，不可归类在其他处”不在个低风险死亡病种中。
再啰嗦一句：
《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》第十一条：疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。这句话并不是说呼吸衰竭、循环衰竭等不能作主要诊断，而是患者临终时出现的呼吸衰竭、循环衰竭等状态原则上不能作主要诊断。
本病例在入院前就存在慢性呼吸衰竭，病程中出现的急性呼吸衰竭也并非临终状态，而是病程中的突发状况，若进行呼吸机辅助呼吸等积极抢救措施，有可能避免不良结局，因而呼吸衰竭可以作为此病例的主要诊断。
问
可是，医保结算清单这么填不就QY了吗？
医保结算清单的主要诊断选择原则不同于首页，且看下面的分析
答
医保结算清单主要诊断依据：
《医保保障基金结算清单填写规范》中关于主要诊断选择要求的说明
主要诊断一般原则：
1.消耗医疗资源最多
2.对患者健康危害最大
3.影响住院时间最长
这3条原则内容与《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》一致，区别在于排序，医保结算清单将消耗医疗资源放在第一位。
此案例中，患者及家属拒绝使用呼吸机，整个住院过程中医疗资源消耗最多的是手术，因此在填医保结算清单时，还是应将手术对应的疾病“结核性脊柱后凸”作为主要诊断。此处不必担心会归入低风险死亡病例，因个低风险死亡病种只用首页信息进行判定，与医保结算清单无关。
值得注意的是，如果不是结核性脊柱后凸，M40.0姿势性脊柱后凸、M40.1其他的继发性脊柱后凸、M40.2其他和未特指的脊柱后凸等均不在个低风险病种中。这些疾病在治疗方案上并没有显著区别，患者死亡风险也不因病因而异，将其中的某一个纳入低风险死亡病种而排除其他并不得当。这也反映出低风险病种只给到ICD类目对于准确筛出真正的低风险死亡病例还是过于宽泛，建议有关部门根据亚细目进一步细化。
以上是我们的见解，一定不是标准答案，迫切期待收到您的宝贵意见，欢迎在评论区畅所欲言。
后续我们还选取了其他几个围手术期死亡病例与大家探讨，这些病例病情演变快、诊疗过程错综复杂，且涉及临床医生和编码员都容易误用的呼吸循环衰竭、心跳呼吸骤停等诊断。希望能够借系列推文抛砖引玉，促进各位同行朋友交流讨论，共同推动主要诊断正确率的提高。
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策划｜夏家红李迪孙扬
文稿｜胡赛
编辑｜孙扬沈木子
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